La revisione del sistema di cure territoriali
Le Regioni sono impegnate a rivedere il sistema delle cure territoriali e tra esse in particolare le cure domiciliari, a seguito di significativi interventi normativi; questo contributo si soffermerà sull’Atto d’Intesa, sottoscritto il 4 agosto 2021 tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano[1], ai sensi dell’articolo 8, comma 6 della legge 5 giugno 2003, n 131.
Esso prevede che, entro 12 mesi dalla data di sottoscrizione, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano attivino il sistema di autorizzazione e accreditamento delle organizzazioni pubbliche e private per l’erogazione di cure domiciliari.
La Lombardia, che già dal 2012 aveva iniziato una sperimentazione del sistema di definizione dei requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento dell’assistenza domiciliare, sarà chiamata ad adeguare il proprio sistema. La tabella n. 1 (allegata) evidenzia le principali differenze tra la proposta contenuta nel citato Atto e la normativa lombarda.
Le tappe di costruzione del sistema lombardo
Anzitutto, la caratteristica del sistema di cure domiciliare lombardo risiede proprio nella sua sperimentalità, passata attraverso diverse tappe che hanno composto nel tempo il sistema stesso. Esse sono:
- la definizione di requisiti specifici per l’esercizio e l’accreditamento (dgr n. 3451/12, dgr n. 3585/12 e dgr n. 2569/2014);
- un nuovo modello di valutazione del bisogno (ddg n. 6032/12);
- nuovi profili e tariffe sperimentali (dgr n. 3851/12 e dgr n. 3971/12);
- uno strumento validato e unico su tutto il territorio regionale per la valutazione multidimensionale (dgr. 1185/13).
La successiva dgr n. 2569/14 ha rivisto il sistema di esercizio e accreditamento di tutte le U.O. sociosanitarie omogeneizzando i criteri e quindi comprendendo l’ADI senza specificazioni. Le specifiche per l’ADI sono contenute nell’ultima tappa della sperimentazione costituita dalla dgr n. 7770/18[2], che rivede il sistema alla luce dell’emanazione della legge regionale di riordino sanitario n. 23/15. Questa costruzione a tappe ha creato una sovrapposizione di aspetti organizzativi e gestionali vecchi e nuovi che permangono tra le diverse ATS/ASST nell’attuazione delle cure domiciliari, soprattutto rispetto allo strumento di valutazione del bisogno. La stessa dgr n. 7770/18 ha trovato un’applicazione parziale e difforme tra i territori e le tariffe in essa previste non sono completamente adottate.
Le peculiarità del modello lombardo
La lettura complessiva dell’allegato B e soprattutto dell’allegato A del testo dell’Accordo Stato e Regioni comparato al modello delle cure domiciliari della Lombardia evidenzia che il modello lombardo è sostanzialmente costituito da Gestori autonomi scollegati da resto delle U.O. sociosanitarie territoriali. L’impostazione del quasi mercato, che prevede la competizione tra i gestori e la libera scelta degli utenti, ha creato un sistema di cure concentrato sulla qualità delle singole prestazioni più che un sistema coordinato e integrato. Nel sistema lombardo, infatti, emergono poca integrazione delle équipe di cura domiciliari e uno scollamento con il sistema delle altre risposte assistenziali del territorio. La mancanza del ruolo di governance del Distretto, deficitario in Lombardia, ha accentuato questo aspetto di erogatori monadi, scollegati e in competizione, preoccupati di fornire singole prestazioni di qualità, ma non di costruire un progetto assistenziale più ampio, non valorizzato dal sistema.
Inoltre, queste modalità di gestione hanno favorito nel tempo la concentrazione degli interventi, selezionando tra i diversi gestori quelli che riescono a garantirsi un volume di attività sufficientemente remunerativa dei costi, che non sempre corrisponde ad una miglior qualità del servizio erogato. Sostanzialmente, la Regione Lombardia si è preoccupata di definire regole rigorose di gestione per i soggetti erogatori, interpretando poi l’accreditamento come una sorta di “delega” agli stessi della programmazione e dell’organizzazione degli interventi, regolando il sistema con la mera leva dei budget annuali assegnati a ciascuno, cioè controllando la spesa.
Le indicazioni dell’atto d’intesa
L’Atto d’intesa, soprattutto nell’Allegato A, declina la necessità dei percorsi assistenziali integrati (art. 21 dei LEA), richiamando le norme che negli anni li hanno definiti e formula una proposta che attribuisce la governance dei percorsi di cura domiciliare alle Regioni. Nel modello regionale lombardo dei “quasi mercato” essa è stata interpretata, come sopra esplicitato, prevalentemente come programmazione e governo della spesa. Invece, la Lombardia ha lavorato alla definizione delle caratteristiche quali – quantitative dei gestori e alla determinazione dei livelli di cure domiciliare (base e tre livelli di cura) in attuazione dell’art. 22 dei LEA.
Quanto sopra esposto permette di proporre all’attenzione delle altre regioni alcuni aspetti problematici del sistema delle cure domiciliari lombarde, certamente legati al modello del sistema sanitario complessivo della Regione Lombardia, ma anche all’interpretazione del sistema di autorizzazione accreditamento delle cure domiciliari.
Gli insegnamenti provenienti dal modello lombardo
Sinteticamente, si segnalano dieci possibili “insegnamenti” che si possono trarre dall’esperienza lombarda con riferimento alla programmazione e gestione delle cure domiciliari, al ruolo dei gestori, alla qualità delle cure, e al coinvolgimento delle famiglie.
- Quattro insegnamenti in ordine alla programmazione e gestione delle cure domiciliari
Il sistema di autorizzazione e accreditamento lombardo ha permesso l’ampliamento dei soggetti gestori, anche se nel tempo si è assistito ad una concentrazione degli stessi, ampliando progressivamente il numero delle persone prese in carico.
Primo insegnamento: il mercato amministrato, favorito dai sistemi di accreditamento, rende possibile una maggior diffusione del servizio.
Il processo di valutazione e presa in carico disegnato dalla Regione Lombardia, iniziato con una sperimentazione, ha visto un’applicazione difforme sul territorio regionale nonostante il grande investimento di energie nel sistema.
Secondo insegnamento: l’implementazione del sistema di autorizzazione e di accreditamento richiede una governance regionale centrale e territoriale che accompagni e sostenga il processo.
Il governo del sistema delle cure domiciliari lombardo prevalentemente focalizzato sul budget annuale assegnato può creare comportamenti opportunistici in capo a gestori tendenti ad evitare le prestazioni meno remunerate.
Terzo insegnamento: la programmazione regionale e quella locale in capo alle ASL deve definire, rispetto ai bisogni di assistenza domiciliare rilevati, priorità e risorse, introducendo sistemi premianti o penalizzanti peri comportamenti non conformi.
L’integrazione con i servizi comunali è episodica e prevalentemente lasciata alle buone relazioni tra gli operatori.
Quarto insegnamento: occorre procedimentalizzare una collaborazione con i servizi comunali, e con tutti gli altri servizi della rete, definendo modalità gestionali, tempi e responsabilità.
- Tre insegnamenti sul ruolo dei gestori
La Lombardia ha cercato di introdurre un sistema omogeneo di valutazione (prima FIM poi InterRAI Home Care), che però non si è diffuso e consolidato[3].
Primo insegnamento: il sistema di valutazione scelto – unico e omogeneo sul territorio – deve essere la base per costruire e verificare il PAI. Il sistema di valutazione va implementato, sostenuto con la formazione degli operatori e deve prevedere una consistente governance pubblica del sistema.
La valutazione, il coordinamento degli interventi domiciliari e il case management, se assegnati al Gestore devono essere valorizzati anche economicamente, per evitare di farli diventare meri adempimenti amministrativi. La stessa tariffazione focalizzata eccessivamente sulle prestazioni erogate spesso non corrisponde ai costi sostenuti dai Gestori, con ricadute importanti sulla qualità degli interventi stessi.
Secondo insegnamento: la valorizzazione delle funzioni e delle prestazioni in carico al Gestore deve essere equa e calibrata rispetto ai costi.
Alle prestazioni di assistenza domiciliare viene attribuita una valorizzazione moltiplicando le prestazioni erogate per il numero di accessi Nella realtà la preponderanza degli interventi di base è erogata dall’infermiere. In Lombardia più che altrove si assiste anche alla presa in carico di situazioni ad alta complessità ma con numeri di accessi limitati.
Terzo insegnamento: la remunerazione andrebbe ricondotta ad un budget di cura complessivo anziché alle singole prestazioni. Questo favorirebbe una presa in carico completa e multi – professionale.
- Un insegnamento sulla valutazione della qualità delle cure
La Regione Lombardia ha introdotto criteri di valutazione della qualità dell’ADI che hanno imposto agli Enti gestori una rendicontazione onerosa a cui non è corrisposta una valorizzazione tariffaria.
Insegnamento: criteri di valutazione della qualità assistenziale sono indispensabili ma occorre evitare che l’attenzione del gestore si sposti sul mero adempimento dei criteri piuttosto che sulla reale qualità dei servizi erogati. La domanda dirimente dovrebbe essere: in che misura gli interventi erogati riescono a migliorare la qualità della vita degli anziani nella loro casa?
- Due insegnamenti sul coinvolgimento dei familiari
L’informazione e l’orientamento all’accesso dei servizi domiciliari è stato demandato ai Gestori: spesso le famiglie sono state lasciate sole, portando all’estremo il concetto di “libera scelta” alla base del sistema lombardo.
Primo insegnamento: in un sistema di mercato amministrato con la presenza di numerosi gestori l’informazione, l’accompagnamento e l’orientamento ai servizi delle famiglie è fondamentale e deve essere in capo al Distretto.
Il coinvolgimento dei caregiver famigliari / assistenti familiari è poco praticata, e ancor meno il coinvolgimento del contesto di prossimità.
Secondo insegnamento: la permanenza a casa di un anziano, qualora le sue condizioni la rendano possibile, si realizza se si ricompongono tutte le risorse formali e informali che rendono la sua vita più completa possibile.
Conclusioni
In conclusione, il sistema di cure domiciliare lombardo costruito nella logica dei quasi mercato si è sviluppato incrementando il numero degli anziani assistiti; tuttavia, si è assistito a un’accentuazione eccessiva del ruolo dei soggetti gestori mentre una minor attenzione è stata riservata al ruolo di programmazione e governante della Regione e delle ATS /ASST. Le indicazioni dell’Atto d’intesa e la revisione del sistema delle cure domiciliari non comportano necessariamente l’introduzione dei quasi mercati. L’analisi delle criticità e dei punti di forza del sistema lombardo potrebbe fornire spunti utili per istituire modalità di accreditamento che permettano di programmare e governare il sistema di assistenza domiciliare in modo più integrato, sia con la rete delle U.O. sociosanitarie e sociali, che con le famiglie e con tutte le risorse di prossimità presenti sul territorio.
[1]Proposta di requisiti strutturali e organizzativi minimi per l’autorizzazione dell’esercizio e requisiti ulteriori per l’accreditamento delle cure domiciliari, in attuazione dell’articolo 1, comma 406, della legge 30 dicembre 2020, n. 178.
[2]“Interventi di programmazione in materia di assistenza domiciliare integrata”.
[3]Spesso sono presenti due valutazioni: una dell’ASST e una del Gestore. In particolare, l’applicazione della valutazione l’InterRAI Home Care, complesso e completo sistema di valutazione validato internazionalmente, è stata parziale (Per approfondimenti: Giunco, F., L’ADI in Regione Lombardia. I dati VAOR presentati a Italia Longeva 2016 | Lombardia Sociale, 12.10.2016).
