Regione ha di recente concesso un differimento dei tempi di approvazione dei Piani di zona 2021-2023, spostati a fine febbraio prossimo. Dall’osservatorio di Anci Lombardia a che punto erano gli ambiti e quali ragioni giustificavano la necessità di una proroga?
Dobbiamo innanzitutto chiarire che la richiesta di proroga non era legata solo ad aspetti tecnici contingenti e nemmeno unicamente al fatto che si è lavorato negli ultimi due anni nel quadro di un’emergenza (la pandemia da COVID-19) che non è solo sanitaria e che ha condizionato e modificato pesantemente tutta la programmazione.
Appena si è prospettata la possibilità di una proroga, come Anci abbiamo chiesto agli Ambiti di darci riscontri in merito alle effettive necessità di dilatare i tempi di approvazione degli Accordi di programma e da quanto raccolto, da diversi territori di varie ATS, ne è emersa innanzitutto una fotografia di contesti al lavoro da tempo, con processi territoriali già avviati, per i quali la possibilità di proroga avrebbe, in parte, concesso un minimo di respiro per concludere con più agio i percorsi intrapresi, ma soprattutto di acquisire importanti elementi di conoscenza rispetto agli scenari di trasformazione prospettati dalla riforma della l.r. 23/2015, poi approvata ufficialmente con la legge n.22. Non si è trattato dunque di motivazioni riguardanti aspetti unicamente tecnici (es. per alcuni il rinnovo degli organi dettato dalle recenti elezioni amministrative, per altri cambiamenti negli assetti degli uffici di piano, per altri ancora l’impatto di recenti azzonamenti), ma anche di questioni che richiamano il senso stesso della programmazione locale.
Se i piani di zona non vengono intesi come puro adempimento formale, non è pensabile prescindere dall’impatto della nuova legge di riforma del sistema sociosanitario e dalle opportunità aperte dal PNRR per la loro definizione, perché sono aspetti che toccano da vicino l’organizzazione del sistema di risposte rivolte alle persone più fragili e la dimensione, tanto dichiarata, dell’integrazione sociosanitaria. Qualcuno ha infatti riportato fatiche nella definizione degli obiettivi da portare a premialità, che per indirizzo regionale hanno il vincolo di dover essere definiti a livello sovrazonale e in accordo con Asst, proprio perché l’interlocuzione era complicata da una “riforma pendente”.
Certo i due mesi di proroga concessi consentono agli ambiti solo di tenere conto dello scenario prospettato. Perché si arrivi ad attuazione i tempi saranno infatti ancora lunghi, dunque nei documenti programmatori sarà possibile indicare solo indirizzi di massima. Tuttavia il passaggio è stato utile per riconoscere che la programmazione integrata del sistema dei servizi sociali riguarda imprescindibilmente anche questo fronte, non può essere altro, altrimenti il piano di zona si riduce a pura formalità e perde totalmente di sostanza.
Ricordiamoci che la riforma della l.r. 23 era dovuta, in quanto legge sperimentale, e che invece l’innesto del PNRR è stato un’opportunità non prevista, che ha portato al recepimento delle indicazioni di AGENAS sulle case della comunità, gli ospedali di comunità e le COT. Un’opportunità unica e non scontata per rivedere, migliorandolo, il nostro sistema di welfare territoriale. Un’opportunità per cui sarebbe stato necessario un confronto forte, articolato, approfondito per rileggere gli evidenti segnali della necessità di cambiamento, per cercare le ragioni della fragilità del nostro sistema che vengono da lontano. Fragilità che non sono solo nel sistema sanitario e nella mancata attuazione di una sanità territoriale ma, più in generale, in quasi tutte le forme di organizzazione del nostro vivere. Anche come Comuni dovevamo, e dobbiamo, aprire una parentesi di riflessione per non continuare a reiterare modelli di cui siamo impregnati da più di una generazione ma che hanno mostrato grandi limiti. Lo spopolamento delle aree periferiche, la concentrazione secondo logiche di “economia di scala” non solo dei servizi primari, ma di tutto il sistema delle cure, dell’istruzione/formazione, del lavoro e finanche del tempo libero, sono fenomeni non casuali ma esito di un pensiero sullo sviluppo del nostro paese che deve essere rivisto per originare una diversa programmazione sociale.
Anche questa volta corriamo il rischio di inseguire scadenze senza un’idea precisa, senza uno scopo chiaro, di trasformare un’opportunità in piccole azioni opportunistiche. Questi due mesi di proroga ci aiutano a mettere a fuoco questo rischio e tentare di scongiurarlo. L’approccio per policy integrate richiede infatti la capacità di riflessione intorno ad una strategia che guarda al tempo futuro, che può invertire una rotta ma per fare questo occorre costruire una visione intorno a un sistema di valori che va riscritto. I nuovi Piani di Zona dovevano essere un esito di questa riflessione, strumento di traduzione di una nuova e diversa impostazione, non una premessa che rischia, anche nel migliore dei casi, di essere solo una prefazione a un libro non scritto. Speriamo che due mesi in più ci aiutino almeno a definirne l’indice.
Dunque la riforma della 23/2015 e la nuova legge regionale 22 come principale motivazione. Quali sono, dal punto di vista di Anci, gli aspetti più rilevanti da considerare da parte di Comuni e Ambiti della riforma appena approvata?
I Piani di Zona e la programmazione sanitaria e sociosanitaria, lo diciamo da anni, sono intimamente intrecciate e interdipendenti. Averle separate ha avuto alcuni vantaggi immediati ma conseguenze gravi che la pandemia ha messo sotto i riflettori. Oggi assistiamo a visioni, scelte e soprattutto a culture così distanti da aver creato due sistemi spesso inconciliabili, scuole di pensiero unilaterali, linguaggi che non si incontrano. Una domanda del perché da oltre vent’anni si ripropone l’obiettivo dell’integrazione sociosanitaria meriterebbe una risposta definitiva.
Partiamo dalla considerazione che la l.r. 23/2015 ha ulteriormente fatto saltare ogni forma di governance partecipata creando territori ed organismi eccessivamente ampi, affaticando ulteriormente la possibilità di relazioni costruttive, già sacrificate peraltro da tempo al tema dell’efficienza decisionale. Dobbiamo riprendere quei fili di collegamento che si sono interrotti. Il passaggio ad Asst dei servizi territoriali a maggior integrazione (consultori, cps, servizi per le dipendenze…) non è stato accompagnato da una cura nella costruzione di relazioni di collegamento diretto tra Asst e Comuni. Le Cabine di regia e i Consigli di rappresentanza sono rimasti a livello di ATS, mentre le relazioni tra ASST e Ambiti sono state lasciate alla spontanea attivazione dei territori, che in alcuni contesti si sono dati forme di coordinamento intermedie molto efficaci, ma del tutto fuori da una regolazione sovraordinata. Per gli ambiti quindi un primo aspetto da considerare è che la nuova riforma sembra sanare questa criticità, regolando dispositivi di governance direttamente a livello di Asst (Consiglio di rappresentanza e cabina di regia a livello di Asst, nuovi distretti coincidenti potenzialmente con gli ambiti territoriali…).
L’altro aspetto sono certamente i nuovi presìdi territoriali – Case e Ospedali di Comunità e COT – luoghi prossimi al cittadino, dove costruire concretamente integrazione. Sino ad oggi la discussione si è concentrata sulla dislocazione di questi presìdi, è recentissima la delibera regionale che ne sancisce la “geografia” regionale. Anche in questo caso il metodo scelto da Regione e ATS, pur dettato dalla fretta, ha mostrato qualche criticità: in pochissimi territori si è aperta una interlocuzione reale con gli Ambiti e con i Comuni sulle scelte da compiere per realizzare le Case e gli Ospedali di Comunità, le COT e, quando è avvenuto con esiti anche interessanti, quasi sempre per iniziativa dei Comuni. Il rischio evidente che le risorse servano al restyling edilizio di strutture (ex)ospedaliere che poco aggiungono alla sanità territoriale e che venga ribadita la cesura tra sanitario e sociale anziché integrare approcci e visioni. Vogliamo però credere in un “terzo tempo” dedicato agli approfondimenti e allo sviluppo di sperimentazioni locali, aiutati anche dal fatto che la carenza di professionalità sanitarie (MMG, Medici Specialisti, Infermieri) richiede di costruire un diverso modello di presidio della salute fra tutti gli attori a partire dai cittadini fragili, dai loro caregiver, dalle reti di prossimità e dai servizi territoriali.
Devo aggiungere che nel Distretto di Lecco (ma sono a conoscenza che un analogo percorso c’è stato anche in altri territori come la Provincia di Bergamo, l’area metropolitana ecc.) un confronto – ampio rispetto ai soggetti coinvolti ed approfondito rispetto alle tematiche affrontate – è partito ed ha prodotto un documento condiviso per quanto riguarda le Case di Comunità. Al netto di tutto, adesso dunque si entra nel vivo e il tema della costruzione dei contenuti, non solo dei luoghi fisici, diventa la partita cruciale da giocare.
Faceva riferimento agli assetti di governance della nuova legge che sembrano “avvicinare” alla dimensione di ambito il confronto sull’integrazione sociosanitaria (distretto sociosanitario coincidente all’ambito territoriale, assemblea di distretto coincidente con l’assemblea dell’ambito). Cosa potrebbe cambiare nel concreto per la programmazione del nuovo triennio?
Il ritorno ad una dimensione Distrettuale e d’Ambito è certamente un segnale utile per ritornare a parlare di casa, dei luoghi di vita, di domiciliarità e di integrazione fra reti d’offerta, meno centralismo e più sperimentazione di protagonismi plurali. Dobbiamo, tutti insieme, ricercare una sintesi fra temi generali e traduzioni locali, senza eccessive frammentazione e dispersioni ma anche senza ricorrere a semplificazioni. Occorre valorizzare il tema delle reti fra risorse territoriali superando sistemi di regole che vincolano anziché favorire le collaborazioni.
Anni fa i territori, i cittadini, i Comuni “volevano bene” al loro Ospedale. È cambiato tutto, ma è ancora fondamentale provare a ricostruire vicinanze e appartenenze, riconoscimenti e legami. Questo si può fare solo riaprendo il dialogo e il confronto fra le istituzioni locali, le parti sociali, i cittadini. Se pensiamo che siamo arrivati a porci il tema il tema della “umanizzazione delle cure” vuol dire che ci siamo avviati verso una china pericolosa; cosa c’è infatti di più umano del prendersi cura, di avere cura dell’altro e di noi stessi. Speriamo che la scelta di dichiarare da subito nella riforma della riforma un approccio “one health finalizzato ad assicurare globalmente la protezione e la promozione della salute, tenendo conto della stretta relazione tra la salute umana, la salute degli animali e l’ambiente” informi anche le scelte di confronto e di metodo dei prossimi anni. I Comuni sono pronti a questo.
Una recentissima novità sono gli imminenti avvisi per l’attuazione della missione 5 del PNNR che per gli ambiti lombardi significano 260milioni di euro per progettualità su sostegno alla genitorialità, vita indipendente disabili, prevenzione ospedalizzazioni… Quali criticità teme e su quali leve devono puntare i piani di zona secondo lei?
Sì, questa è la novità più recente, di cui ancora si conosce solo la cornice e pochi elementi di dettaglio. Certamente, per quanto si è compreso, un primo tema potenzialmente critico, ancora una volta, potrebbe riguardare il metodo e i tempi. Si parla di avvisi che dovranno uscire nei primissimi mesi dell’anno. Il rischio è che, invece di far diventare il PNRR un’occasione per avanzare e allineare verso l’alto lo stato di sviluppo del welfare locale regionale, si rinforzino le differenze territoriali. È da immaginare infatti che gli Ambiti più strutturati saranno pronti a cogliere queste nuove sfide, mentre i territori più fragili faranno più fatica. Sappiamo bene infatti che, sebbene il welfare lombardo sia generalmente abbastanza attrezzato (si veda ad esempio il Servizio sociale e livelli essenziali: la Lombardia c’è | Lombardia Sociale), persistono differenziazioni significative.
Una leva, in questo senso, potrà essere la possibilità di presentare le progettualità a livello sovrazonale, dunque unendo le forze tra più Ambiti.
