Revisione l.r. 23: quali prospettive per il sociale?

A che punto siamo?

La revisione della legge regionale 23/2015, derivata dal compimento del quinquennio sperimentale della stessa e dalle indicazioni di revisione pervenute a fine 2020 da parte del Ministero della Salute (AGENAS) per la sua messa a regime, ha nel frattempo acquisito anche le indicazioni ministeriali sullo sviluppo dell’assistenza territoriale del sistema sanitario nazionale derivate dall’impatto della pandemia e dei relativi obiettivi inseriti nel PNRR.

Dopo una prima fase di lavoro interna alla Regione, a fine maggio la Giunta ha approvato le linee di sviluppo della L.R.23 (DGR 4881) e, a seguito delle audizioni in terza Commissione, ha approvato la dgr n.5068 con la proposta di progetto di legge. L’iter prevede la conclusione del percorso nel mese di novembre.

La proposta disegna la cornice di riferimento entro cui troverà declinazione il nuovo sistema sociosaniario lombardo. In attesa dell’emanazione della legge, molti sono ancora gli elementi che dovranno trovare chiarezza e dettaglio, nel testo della norma e negli atti che seguiranno e, per molti aspetti, sarà comunque necessario verificarne le declinazioni attuative dei prossimi anni. Abbiamo già visto, con la stessa l.r. 23, quanto i tempi di attuazione delle riforme istituzionali non siano affatto brevi.

Ci sono tuttavia elementi, nella proposta, che già prospettano possibili cambiamenti rilevanti per il welfare sociale e di cui è bene essere consapevoli, anche in considerazione dell’attuale fase programmatoria in cui si trovano impegnati i territori. L’approccio è volutamente interrogativo, per ora, perchè per quello che è dato comprendere dalla lettura dei documenti regionali, possiamo infatti mettere a fuoco alcuni snodi, che potrebbero rappresentare occasioni di cambiamento rilevanti per Comuni e servizi sociali…il condizionale, a questo stadio delle cose, tuttavia è d’obbligo.

Una governance diversa?

 I nuovi distretti

La geografia del welfare lombardo, dal punto di vista degli assetti e dispositivi di governance, potrebbe cambiare.

Da una parte, si legge nella proposta, l’intenzione è di portare a compimento la separazione tra Agenzie (Ats) e Aziende (Asst), rimasta zoppa dalla precedente riforma, spostando in seno alle Aziende le funzioni erogative oggi ancora legate alle Ats (es. dipartimenti di Cure primarie e Salute mentale).

Ma la cosa che potrebbe avere più impatto per il welfare sociale è l’articolazione delle Asst in distretti, attualmente prevista per le Ats e di cui sin qui, lato comuni e ambiti, si è faticato spesso a comprenderne senso ed utilità.
Una rilevanza data in particolare dal fatto che i nuovi distretti sembrano concepiti come articolazioni potenzialmente coincidenti con gli ambiti territoriali ex 328. Nei documenti illustrativi della proposta si legge espressamente che sono “coincidenti con gli ambiti sociali territoriali di riferimento per i piani di zona”[1], di norma con una popolazione non inferiore ai 100.000 abitanti, sede dei presidi territoriali per l’erogazione dei LEA e “provvisti di uno specifico direttore”. I distretti sono “sede di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali ecc…) nonché sede privilegiata del rapporto con i Sindaci del territorio”[2].

Il primo snodo è dunque: ci sarà un interlocutore più prossimo ai territori (il distretto), con cui la parte sociale del welfare possa interloquire per costruire percorsi di integrazione sociosanitaria, che abbiano dunque più possibilità di quanto accada ora, di passare dalla formulazione di dichiarazioni di intenti ad una traduzione operativa che generi ricadute nella pratica quotidiana del lavoro degli operatori dei servizi e, ancor più rilevante, per i cittadini presi in carico? Non dimentichiamo che è nelle Asst che si trovano oggi i servizi territoriali di rilievo sociosanitario (CPS, SerT, NoA, Consultori…) con cui i servizi sociali territoriali, più o meno efficacemente, operano.

L’interrogativo permane per vari motivi: la funzione di direzione di questi futuri distretti deve essere messa nelle condizioni di poter agire uno spazio decisionale (e non è cosa scontata) e la coincidenza del distretto con l’ambito è formulata nei documenti in modo in modo “variabile”, alcune volte con un lessico che pare più stringente, altre con margini interpretativi più laschi (dgr, relazioni accompagnatorie e slide).

Nuovi organismi – Collegio, Conferenza e Delegati dei Sindaci

A questo tema si aggiungono poi modificazioni dei dispositivi di governance. Si legge: “in considerazione del ruolo fondamentale ricoperto dal distretto, l’ASST è la sede di rilevazione dei bisogni del territorio di riferimento”[3] in raccordo con i Sindaci attraverso due nuovi organismi:

• la Conferenza dei sindaci a livello dell’ASST (questo organismo si fa più prossimo spostandosi da ATS ad AssT e dunque sostituendo l’attuale Assemblea dei Sindaci di Distretto);
• i delegati dei sindaci “espressione dei rispettivi territori di competenza a livello distrettuale”

A livello di ATS viene definito il collegio dei sindaci, espressione di tutti i Sindaci dei comuni di riferimento dell’Agenzia.

Posto che le variazioni degli attuali assetti di governance si chiariranno quando, a 60 giorni dall’entrata in vigore della norma, la Giunta Regionale dovrà deliberare sulle modalità di funzionamento della Conferenza e delle sue articolazioni, questo rappresenta certamente un possibile altro snodo di rilievo: esisterà un coinvolgimento politico dei Comuni più prossimo, in materia sociosanitaria? Oggi l’interlocuzione con le ASST nella definizione di indirizzi di interesse sociosanitario avviene in una dimensione sovra-ambito, spesso troppo ampia perché ci sia reale coinvolgimento decisionale. La prospettiva dei “delegati” sembra far pensare ad un perimetro analogo a quello dell’attuale Assemblea dei Sindaci di ambito territoriale, con il coinvolgimento aggiuntivo di AssT e ATS. Potrebbe essere un potenziale passo avanti.

Nuovi presidi: uno spazio concreto di integrazione?

L’altro aspetto di rilievo, che costituisce la novità introdotta dal PNRR, sono le evoluzioni previste per i nuovi presìdi, le Case della comunità, le Centrali operative territoriali e gli Ospedali di comunità. Il PNRR ha dettato i numeri e definito le risorse risorse, il documento ministeriale di AGENAS ha declinato la visione. Il tema starà tutto nelle declinazioni effettive che si sceglieranno/riusciranno a dare sui diversi territori e quanto i Comuni saranno fattivamente coinvolti nel loro allestimento. Questa certamente rappresenta la sfida principale.

Proponiamo qualche schema di sintesi per meglio orientarsi su quanto prevede la proposta:

Fonte: slide regionali e Relazione finanziaria alla dgr 5086/2021

Si tratta di definizioni che, come è già stato evidenziato da un precedente articolo, mettono in luce il rischio di una declinazione unicamente sanitaria di tali presidi, che di comunitario rischiano di avere davvero poco e che lasciano la dimensione dell’integrazione con il sociale nella sfera della mera possibilità. Per le case della comunità, ad esempio, la possibilità che tutto si riduca in una semplice ri-denominazione dei poliambulatori sanitari, per altro già esistenti, è una deriva già evidente.

E’ interessante notare però che il primo documento approvato, in attuazione del PNRR,  ovvero le Linee di progetto per l’attuazione di tali presidi nella città di Milano (DGR 5195), deliberate ad avvio di settembre e che potrebbero proporsi come linee progettuali di riferimento per l’intera ATS – e forse per tutte le ATS –  prospettano qualcosa di leggermente più articolato per le Case della comunità: almeno uno spazio fisico dedicato all’area dei “servizi sociali del comune” che ospiti “funzioni di analisi multidimensionale del bisogno e funzioni sociali erogate da Comuni” e spazi riservati anche all’associazionismo con l’attenzione allo sviluppo di “forme di collaborazione e coprogettazione di interventi con tali realtà”. Il design dei servizi, almeno sulla carta, contempla un margine su cui poter lavorare nei prossimi mesi, tutto starà nella disponibilità – di tutti i livelli coinvolti – a farlo.

Gli apprendimenti del passato. Un remind

Purtroppo la l.r. 23 non ci ha lasciato un bel ricordo e i limiti che abbiamo osservato nel corso degli anni di attuazione della prima riforma, rappresentano rischi altrettanto presenti per la fase in cui ci apprestiamo ad entrare, di “riforma della riforma”:

• disorientamento, ovvero un lungo tempo per la definizione di nuove nomine nei nuovi ruoli;
• stallo, fino a che non si completerà l’attuazione del nuovo disegno, i percorsi di integrazione su cui si sta – faticosamente – operando, vengono congelati, messi in scacco, perché “bisogna chiarire di chi è la competenza, chi se ne occuperà, quali indirizzi sui singoli servizi verranno dati, quali operatori saranno coinvolti…”;
• e poi, più forma che sostanza. Grandi energie spese ad allestire i nuovi luoghi, in una grande operazione di maquillage (nuovi nomi, nuove targhe fuori dagli edifici), distogliendo l’attenzione sui contenuti (“cosa ci facciamo nella casa della comunità?”).

[1] Cfr Relazione Illustrativa al PdL – DGR 5086 p.4
[2] Cfr Slide RL
[3] Cfr Relazione Illustrativa al PdL – DGR 5086 p.4

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