Le linee guida per la nuova riforma sociosanitaria lombarda

Con la DGR 4811 del 31.05.2021 sono state approvate le attese linee di sviluppo dell’assetto del sistema socio sanitario delineato dalla l.r. 23/2015, che, a cinque anni dalla sperimentazione, sulla base delle raccomandazioni di AGENAS e del Ministero della Salute, tenuto conto anche del PNRR (in particolare della missione 6[1]), indicano i temi chiave ed evidenziano le scelte inerenti le proposte di modifica.
A partire da tale documento la III Commissione Consiliare ha avviato le audizioni dei principali stakeholder per recepire indicazioni, contributi e suggerimenti finalizzati ad arricchire la proposta di modifica della l.r. 23/2015 e la recente DGR n. 4885 del 14.06.2021 ha recepito alcuni dei contributi raccolti.
Da ultimo il percorso prevede l’adozione da parte della Giunta regionale di un Progetto di legge da sottoporre al Consiglio regionale per il successivo iter di approvazione.
Di seguito i principali contenuti delle linee di sviluppo, per approfondimenti si rimanda alla lettura dei provvedimenti.

I principi guida

• L’approccio One Health: costruire una governance che assicuri la protezione e la promozione della salute globale per le persone, gli animali e l’ambiente. Tale approccio è stato introdotto per la prima volta nell’ambito della programmazione regionale in materia sociosanitaria con la DGR n. 4508/2021 “Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2021” e viene richiamato anche nel PNRR.
• La libertà di scelta del cittadino sia nell’identificare e intraprendere il proprio percorso di diagnosi e cura, sia nella scelta delle strutture sanitarie e sociosanitarie che nella scelta del personale sanitario. E’ uno dei principi cardine già in auge nel sistema lombardo su cui si intende continuare ad investire.
• Il rapporto tra pubblico e privato: la convivenza di strutture pubbliche e private che ha permesso nel tempo l’innalzamento della qualità delle cure e l’accesso rappresenta un altro pilastro del sistema sociosanitario lombardo. Equivalenza, Integrazione e sussidiarietà rappresentano, pertanto, valori da salvaguardare e rafforzare nel percorso di riforma.

Assetto e governance

Direzione generale welfare
Non si prevedono modifiche sostanziali delle funzioni in capo all’Assessorato al Welfare, quanto piuttosto un consolidamento del ruolo di guida del sistema mediante il rafforzamento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di Tutela della Salute e degli erogatori pubblici e privati.

Il ruolo delle ATS
Le linee guida prevedono di completare pienamente la separazione delle funzioni di programmazione, acquisto, controllo (in capo alle ATS) da quelle erogative (in capo alle ASST). Tale obiettivo, già statuito con la legge regionale n. 31/1997, è stato infatti parzialmente realizzato con la legge regionale n. 23/2015 in quanto alcune funzioni erogative, in particolare connesse con l’assistenza primaria, sono rimaste all’interno delle ATS.

I compiti delle ASST
Presso le ASST troveranno collocazione le sedi dei Distretti e tutte le attività erogative inerenti le prestazioni sanitarie e socio sanitarie territoriali e la continuità del percorso assistenziale. Alle ASST afferiranno i Dipartimenti di Cure Primarie, Salute Mentale e il Dipartimento funzionale di prevenzione e continueranno ad essere articolate in due poli:

• Polo Ospedaliero, a sua volta articolato in dipartimenti;
• Polo territoriale, articolato in Distretti, cui afferiscono i presidi territoriali quali punti erogativi delle prestazioni.

In considerazione del ruolo fondamentale ricoperto dal Distretto, l’ASST sarà la sede di rilevazione dei bisogni del territorio di riferimento, in raccordo con:

• la Conferenza dei Sindaci a livello di Direzione Generale;
• con i delegati dei sindaci espressione dei rispettivi territori di competenza a livello distrettuale.

Le Aziende Ospedaliere
Le linee guida, al fine di valorizzare i centri di eccellenza lombardi nell’ambito dell’erogazione di prestazioni sanitarie di elevata complessità e specializzazione, prevedono, la possibilità di istituire Aziende Ospedaliere. Tali strutture erogheranno prestazioni sanitarie di elevata complessità, e garantiranno la continuità dei percorsi di cura in integrazione con gli altri erogatori. La possibile istituzione delle Aziende ospedaliere dovrà tenere conto dei modelli organizzativi territoriali. Ciò avverrà attraverso un’analisi approfondita effettuata dall’assessorato al Welfare entro 24 mesi dall’approvazione della legge regionale e sarà sottoposta al parere preventivo della Commissione consiliare competente.

La rete territoriale

Potenziamento della rete territoriale
Obiettivo prioritario dello sviluppo della legge regionale è il consolidamento della continuità ospedale – territorio a coronamento del percorso iniziato con la l.r. 23 del 2015:

• valorizzazione delle professioni sanitarie (infermieri, tecnici sanitari, OSS ecc.) e della figura dell’infermiere di famiglia e continuità all’interno del Polo Territoriale;
• costituzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) quali punti di accesso territoriali (fisici e digitali) per facilitare e governare la rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto;
• definizione di protocolli e percorsi gestiti dalle COT per le dimissioni dei pazienti fragili e regolamentazione del relativo progetto individuale (con il coinvolgimento di MMG, specialisti e assistenti sociali);
• implementazione del servizio di assistenza domiciliare integrata;
• rafforzamento tecnologico degli strumenti per l’assistenza domiciliare per il telemonitoraggio di pazienti fragili a domicilio;
• integrazione con i servizi sociali degli enti locali;
• potenziamento del Dipartimento di salute mentale e neuropsichiatria infantile con sviluppo dei servizi territoriali e rete di posti letto ospedalieri.

Particolare attenzione deve essere rivolta alla medicina territoriale che rappresenta sempre più l’interfaccia privilegiata tra il cittadino e il sistema socio sanitario, anche attraverso una sempre maggiore integrazione tra i MMG/PLS e gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri.

Il Distretto
Le linee guida sottolineano che il Distretto deve configurarsi come la sede fisica, facilmente riconoscibile e accessibile dai cittadini, di valutazione del bisogno locale (che deve avvenire con il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale), della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, ecc.). Si prevede l’istituzione di un Distretto ogni 100.000 abitanti nell’ambito del quale troveranno collocazione: dipartimento di cure primarie; assistenza specialistica ambulatoriale; prevenzione individuale; prevenzione e cura tossicodipendenze; consultori familiari; attività rivolte a disabili e anziani; attività rivolte agli adolescenti; medicina dello sport; centrale operativa territoriale; assistenza domiciliare integrata; valutazione multidisciplinare; cure palliative; medicina di comunità – infermiere di famiglia; assistenza farmaceutica; assistenza protesica.

Le Case della comunità
Le Case della comunità andranno a rimodulare l’esperienza oggi rappresentata dai Presst e diventeranno lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati affetti da patologie croniche. Sarà una struttura fisica in cui opereranno team multidisciplinari di MMG/PLS, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti e assistenti sociali. In relazione alle indicazioni del PNRR le linee guida prevedono di individuarne una almeno ogni 50.000 abitanti.

Le Centrali Operative Territoriali (COT)
Le Centrali Operative Territoriali (COT), configurate come punti di accesso fisici e digitali collocati all’interno dei singoli distretti, saranno lo strumento facilitante l’accesso del cittadino al Sistema delle cure territoriali. In particolare avranno la funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza; garantiranno e coordineranno la presa in carico dei pazienti “fragili”, rilevando i bisogni di cura e assistenza e garantendo la continuità del percorso assistenziale tra Ospedale e Territorio con il coinvolgimento degli enti locali e degli enti del terzo settore; dovranno essere dotate di una piattaforma di interconnessione con tutte le strutture presenti sul territorio sperimentando anche strumenti di Intelligenza Artificiale e Machine Learning a supporto della gestione clinica e organizzativa dei pazienti.

Gli ospedali di comunità
Le linee di sviluppo, sulla base delle indicazioni del PNRR, prevedono di realizzare almeno un Ospedale di Comunità (oggi rappresentati nel sistema lombardo dai POT) per ogni ASST. Si collocheranno all’interno della rete territoriale e sono finalizzati a ricoveri brevi destinati a pazienti che necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica, di livello intermedio tra la rete territoriale e l’ospedale. La realizzazione deriverà prioritariamente dalla ristrutturazione o rifunzionalizzazione di strutture esistenti (ad es. strutture ambulatoriali o reparti ospedalieri).

La telemedicina
In aderenza a quanto previsto dal PNRR nell’ottica del potenziamento dei servizi domiciliari come obiettivo fondamentale del miglioramento dell’assistenza sanitaria, si prevede lo sviluppo della telemedicina in ogni ambito clinico e lungo l’intero percorso di prevenzione e cura che potrà estrinsecarsi nelle forme di tele-assistenza, televisita, teleconsulto, telemonitoraggio, telerefertazione, in una logica di integrazione con il sistema di prenotazione regionale e il fascicolo sanitario elettronico. Un obiettivo della proposta di riforma è quello di promuovere il modello lombardo pubblico/privato anche attraverso la costituzione di una cabina di regia Regionale per l’analisi delle esperienze esistenti e messa in rete dei sistemi più performanti.

Le relazioni del sistema sociosanitario

L’ultimo capitolo delle linee guida tratta:

• i rapporti del sistema sociosanitario con le realtà produttive: creare maggiori sinergie prevedendo di investire su welfare aziendale, ricerca biomedica e trasferimenti tecnologici
• i rapporti con il sistema di istruzione e delle Università: realtà con cui sono già presenti rilevanti collaborazioni che vanno rafforzate
• il raccordo con le politiche di programmazione sociale: sul versante dell’integrazione tra l’Area Sociosanitaria e Sociale, si prevede di assicurare il raccordo con l’Assessorato e la Direzione Generale Famiglia, al fine di:
  • garantire la continuità, l’unitarietà degli interventi e dei percorsi di presa in carico delle famiglie e dei suoi componenti fragili, con particolare attenzione alle persone con disabilità;
  • favorire l’attuazione delle linee guida per la programmazione sociale territoriale;
  • definire indirizzi in materia di vigilanza e controllo sulle Unità di offerta operanti in ambito sociale;
  • promuovere strumenti di monitoraggio che riguardano gli interventi e la spesa sociale e sanitaria (come ad es. la cartella sociale).

Le integrazioni recepite dalla DGR n. 4885 del 14.06.2021

Il Centro di Coordinamento della ricerca avanzata in tema di prevenzione e controllo delle malattie infettive: nell’ottica dell’approccio One Health, la revisione della l.r. 23/2015 dovrà prevederne l’istituzione, valorizzando i centri di ricerca avanzata presenti sul territorio lombardo la cui eccellenza è riconosciuta a livello internazionale, al fine di consentire il raccordo tra risultati della ricerca e la sua applicazione nelle azioni di governo del territorio in relazione alla tutela e promozione della salute.

Medicina dello Sport: attività sportiva e motoria quale parte integrante dei percorsi di cura e riabilitazione e non solo come attività complementare ad un corretto stile di vita. Nel quadro di riforma si prevede di accompagnare e consolidare questo approccio.

Medicina del Lavoro: la pandemia ha portato nuovamente all’attenzione l’importanza della medicina del lavoro in termini di prevenzione di malattie lavoro correlate e, soprattutto, in tema di prevenzione di infortuni gravi e mortali sui luoghi di lavoro. Si ritiene prioritario che nella riforma si dedichi attenzione a questa area di Prevenzione, quale indispensabile strumento per accompagnare la ripresa delle attività da parte delle imprese.

Professioni sanitarie: il potenziamento delle strutture territoriali e la nuova impostazione che pone al centro della continuità dei percorsi di cura e riabilitazione l’integrazione dei professionisti anche attraverso le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, richiede particolare investimento su tutte le professioni infermieristiche, tecniche sanitarie, della riabilitazione e della prevenzione. Si prevede anche un maggior coinvolgimento dei rappresentanti delle professioni sanitarie nell’ambito della programmazione regionale, anche attraverso l’istituzione di un organismo per consentire la partecipazione degli ordini nelle fasi propedeutiche alle scelte programmatiche.

Farmacia dei Servizi La farmacia rappresenta un punto di riferimento capillare per il cittadino e, nel corso della pandemia da Covid-19 ha dimostrato nuovamente il suo ruolo centrale nella rete dei servizi alla popolazione. La funzione della farmacia, peraltro, da tempo non è limitata alla vendita e distribuzione dei farmaci, ma si connota nell’erogazione di una serie di servizi più ampia. Ad es. esecuzione tamponi, prenotazione visite, dal 2021 esecuzione vaccini, raccolta autocertificazioni da reddito per fruire dell’esenzione, etc… punto di raccolta per lo screening del colon-retto, distribuzione di ausili diabetici per conto di Regione, distribuzione di ausili per stomizzati. Il percorso di riforma deve valorizzare la centralità, la capillarità e le funzioni svolte dalle farmacie.

Sanità di Montagna: la l.r. 23/2015 ha posto in luce, la peculiarità territoriale rappresentata dall’area montana (territorio molto vasto e non densamente popolato), nell’ambito del quale sviluppare e implementare particolari modelli gestionali, organizzativi e aziendali. Con la revisione della legge regionale si intende investire maggiormente e in modo più dettagliato rispetto a quanto previsto finora, su una serie di strumenti e di modalità al fine di conseguire una sanità di montagna realmente capace di rispondere ai bisogni dei cittadini.

[1] In particolare, la missione 6 del PNRR si articola in 2 aree di intervento cui sono connessi rilevanti investimenti:

• Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità, le Centrali Operative Territoriali e gli Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari;
• Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale: le misure incluse in questa componente consentiranno il rinnovamento e l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, il completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), una migliore capacità di erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) attraverso più efficaci sistemi informativi. Rilevanti risorse sono destinate anche alla ricerca scientifica e a favorire il trasferimento tecnologico, oltre che a rafforzare le competenze e il capitale umano del SSN anche mediante il potenziamento della formazione del personale.

Scarica PDF