L’esperienza del nucleo Sociale USCA (Unita Speciali di Continuità Assistenziale) dell’ATS Bergamo presentata, con il report di attività del 1° trimestre 2021, nell’articolo “USCA sociali: prossimità e continuità assistenziale”, offre lo spunto per segnalare il pensiero dell’Ordine professionale degli Assistenti sociali della Lombardia in merito alla costruzione di modelli e percorsi integrati per affrontare e rispondere ai bisogni sociosanitari di salute/malattia, anche di natura complessa.
Un po’ di storia
Come ricordato nell’articolo, le USCA sono state istituite a livello governativo con il DL n. 14/2020 al fine di rafforzare l’assistenza territoriale in materia di emergenza Covid-19.
Il successivo DL n. 34 del 19 maggio 2020 (riconvertito dalla legge 17 luglio 2020, n. 77) che ha previsto (art. 1 c.7) la possibilità, da parte degli enti sanitari, di conferire incarichi agli assistenti sociali a supporto delle USCA “al fine della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell’integrazione con servizi sociali sociosanitari territoriali”, costituisce un passaggio molto importante in quanto la norma riconosce che per affrontare la complessità dei bisogni connessi alla gestione domiciliare di uno stato di isolamento e/o di malattia dovuto al Covid-19, possono rendersi necessari approcci sociosanitari integrati e metodologie multidisciplinari.
L’Ordine degli assistenti sociali della Lombardia ha accolto con favore la disposizione di Regione Lombardia (DGR n. 3377 del 14/07/2020) che, assegnando le risorse alle ATS per il potenziamento delle USCA con il reclutamento, accanto ai medici, anche degli altri profili professionali (infermieri di famiglia e assistenti sociali), ha permesso di dare concretezza al dettato nazionale. Considerando tale nuovo ambito di attività un laboratorio esperienziale a sostegno di un modello di servizio di salute del territorio con la presenza del servizio sociale, l’Ordine ha avviato un percorso formativo (gennaio-marzo 2021) rivolto agli assistenti sociali incaricati a supporto delle USCA lombarde.
Gli incontri formativi con gli assistenti sociali interessati e incaricati presso alcune ATS, hanno permesso di mettere in luce, pur nella differenze dei contesti istituzionali di afferenza, le peculiarità e caratteristiche della funzione sociale in questo ambito operativo:
- situazione inedita di emergenza senza modelli organizzativi di riferimento preesistenti;
- necessità di definire gli indicatori di fragilità sociale per individuare precocemente le situazioni che necessitavano del coinvolgimento dell’assistente sociale;
- ascolto e comprensione dei bisogni personali/familiari che si presentano accanto alla malattia e valutazione sociale in “tempi brevi” in una modalità di lavoro, stante la situazione emergenziale, per lo più “a distanza”;
- interazioni e collaborazioni con le figure sanitarie e raccordo con le risorse, istituzionali e non, territoriali indispensabili per indirizzare e/o attivare gli interventi opportuni.
Dal confronto delle esperienze sono emerse le difficoltà nell’agire la funzione sociale in un nuovo e così specifico contesto operativo, ma anche l’opportunità che questa “sfida” rappresentava per sostenere il contributo della professione nella promozione di approcci ed interventi non solo prestazionali, ma multidimensionali in una prospettiva che andasse oltre l’emergenza pandemica.
Il nucleo sociale USCA dell’ATS di Bergamo: attenzione al processo e al metodo
L’esperienza bergamasca rappresenta una “buona pratica” che evidenzia il valore della funzione sociale ed il modello seguito in un contesto, quale quello del Covid-19, a forte componente sanitaria.
Riconosciamo che l’aver previsto gli assistenti sociali, pur ognuno con un territorio di riferimento corrispondente all’ambito distrettuale, in un nucleo organizzativo afferente all’Ufficio Sindaci in staff alla Direzione Generale dell’ATS, ha dato un’immagine e mandato forte al nucleo stesso che ha permesso di stabilire, fin da subito, relazioni appropriate con la pluralità di soggetti coinvolti nel processo di cura del Covid-19 e favorito l’espressione adeguata della funzione sociale.
Non interessa in questa sede commentare i dati del report, per i quali si rimanda all’articolo citato, ma sottolineare che lo stesso sottintende un modello organizzativo attento alle fasi del processo assistenziale nei seguenti punti: 1) canali e modalità di segnalazione; 2) finalità della valutazione sociale; 3) tipologie di intervento e bisogni rilevati; 4) obiettivi prospettici.
- Il modello ha considerato tutti i canali di contatto con i diversi interlocutori interessati dal processo e le modalità di segnalazione dei casi praticabili (ove possibile tramite database con alcuni indicatori di allerta, in altri casi via e-mail) al nucleo sociale USCA. L’aver definito e sistematizzato le modalità di segnalazione costituisce elemento base per condividere i percorsi con gli enti/altri professionisti coinvolti e premessa indispensabile per impostare adeguatamente gli interventi successivi.
- Il report ci ricorda le principali finalità dell’intervento sociale: intercettare precocemente la presenza di fragilità sociali e funzione di “filtro” per una prima valutazione dell’urgenza; ascolto e decodifica dei bisogni personali/familiari che incidono sulla gestione dello stato di isolamento/malattia attraverso la valutazione sociale; circolarità delle informazioni e costruzione di risposte sostenibili mediante il raccordo con gli altri professionisti e le risorse del territorio.
Di particolare interesse è l’aver definito le tipologie degli interventi in base ad alcuni indicatori identificati ed associati al grado di bisogno ed all’impegno assistenziale:
- Interventi consulenziali e informativi: casi con bisogni semplici che hanno come interlocutore solo la persona interessata e/o il caregiver -> indicatori: Segretariato sociale, No attivazione interventi, Rete protezione sociale già presente;
- Interventi di media Complessità: casi che richiedono il raccordo con una o più figure professionali di altri servizi e che implicano un monitoraggio a breve termine -> indicatori: Fragilità sociale, Protezione sociale del contesto ed integrazione servizi, Monitoraggio;
- Interventi di alta Complessità: situazioni “difficili” con bisogni assistenziali complessi o fragilità sociale multifattoriale che richiedono, per individuare le risposte, un intenso lavoro di rete con più enti/servizi/professionisti di natura sanitaria, sociosanitaria e sociale (MMG, Medici USCA, infermieri di famiglia, assistenti sociali comunali, ecc.) -> indicatori: Multiproblematicità, Fragilità sociale grave, Impegno di lavoro consistente, Invio Schede di segnalazione a diversi interlocutori, Raccordo con più soggetti del nucleo familiare.
Queste definizioni rappresentano un esempio concreto di come anche nel lavoro sociale sia possibile identificare e far uso degli indicatori, strumenti che aiutano a monitorare gli aspetti organizzativi-gestionali del servizio (carichi di lavoro, tempi, ecc.) e la loro tenuta.
- L’aver implementato un sistema di rilevazione delle segnalazioni e degli interventi con i relativi indicatori ha reso possibile anche la classificazione dei bisogni rilevati in quattro macro categorie tematiche con una netta prevalenza dei bisogni legati alla Non autosufficienza e a seguire quelli connessi a: Povertà e marginalità, Problematiche abitative e Fragilità psicologica. La rilevazione dei bisogni e la sua classificazione, oltre ad azione necessaria per intervenire sul singolo caso, è un indice prezioso per identificare le esigenze e le priorità che possono orientare, in senso più ampio, gli interventi di programmazione sociosanitaria.
- Sulla base di questa prima esperienza e della positiva collaborazione sperimentata in particolare con gli Infermieri di Famiglia e Comunità e con i Medici di Assistenza Primaria, il report indica quale obiettivo prospettico del nucleo sociale USCA, quello di implementare sinergie e servizi ad alta intensità di integrazione, mediante il raccordo con i molteplici soggetti della rete territoriale (Ambiti comunali, Servizi specialistici, Terzo Settore, MMG, ecc. ), per rispondere ai bisogni assistenziali sempre più differenziati. Il modello segnala, quindi, la capacità di costruire con più soggetti quelle relazioni indispensabili che, basate sul riconoscimento reciproco di funzioni e competenze, consentono di raggiungere l’efficacia degli interventi ed anche l’attenzione alla dimensione evolutiva del servizio.
Il servizio sociale professionale “promotore” di percorsi di integrazione sociosanitaria
Come sopra analizzato, l’esperienza bergamasca indica che l’aver impostato, da parte dell’ente titolare, le attività del servizio sociale a supporto delle USCA con un metodo che tiene conto dell’intero processo assistenziale, di tutti gli attori in campo e delle forme di collaborazione fra loro, rende possibile e concreta l’ottica multidimensionale necessaria per affrontare bisogni di natura complessa e la messa in atto di percorsi effettivamente integrati.
Come la situazione generata dal Covid-19 ha reso ancor più evidente, di fatto è lo stato di malattia o presunto tale che genera la richiesta di intervento sanitario, ma la gestione del percorso di cura può essere più o meno favorevolmente condizionata dall’incidenza dei fattori sociali (condizioni di vita personale e di relazione, presenza di risorse familiari e di sostegno, ecc.) i c.d. “determinanti sociali della salute”[1].
La pandemia ha messo in luce nuovi bisogni ed acutizzato problematiche già note (gestione degli anziani con pluripatologie e cronicità, persone con disabilità, impoverimento delle reti familiari, ecc.) e le difficoltà del welfare nel fronteggiare la situazione emergenziale.
L’obiettivo dell’integrazione sociosanitaria, ampiamente riconosciuto negli atti programmatori nazionali, regionali e locali già successivi la legge 833/1978, ma di fatto non omogeneamente e stabilmente raggiunto in tutti i settori di intervento, in questa fase di ricostruzione post pandemica trova nuova ragione per essere sostenuto e perseguito.
In particolare gli indirizzi programmatori nazionali e regionali sono orientati a promuovere, insieme al potenziamento della medicina territoriale, lo sviluppo di forme organizzative integrate fra enti e professionisti, nuove configurazioni di servizi di prossimità e la costruzione di reti operative finalizzate alla presa in carico complessiva della persona a garanzia dei percorsi di continuità assistenziale.
La necessità di incrementare i percorsi assistenziali integrati trova motivo non solo nel bisogno di rispondere in maniera appropriata alla crescente e complessa domanda di salute, ma anche nell’esigenza di superare la suddivisione dei nodi dell’offerta che, se pur ampia e articolata in tutte le componenti della sfera sanitaria, sociosanitaria e sociale, risulta molto frammentata.
In quest’ottica il servizio sociale professionale, all’interno del sistema sanitario e sociosanitario, costituisce una risorsa per dare concretezza ad una prospettiva di sviluppo.
L’esperienza analizzata ben evidenzia le potenzialità della funzione sociale quale “ponte” per affrontare e favorire, con i professionisti sanitari e la rete dei servizi territoriali, la costruzione di risposte integrate ai bisogni di salute/malattia attivando le risorse del contesto naturale ed istituzionale disponibili e sostenibili, e gli elementi significativi del modello che rendono opportuna una sua possibile implementazione anche in altri contesti.
Pensiamo alla funzione sociale quale parte integrante dei processi assistenziali che oggi animano il dibattito intorno alla revisione e potenziamento del sistema sanitario e che coinvolgono in particolare i team multidimensionali, la medicina territoriale e le Case della Comunità per un’integrazione sociosanitaria effettiva e non solo dichiarata.
[1] Determinanti sociali della salute ovvero tutti quei fattori la cui presenza modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una data popolazione.
Cfr “I determinanti sociali della salute: che cosa sono e come influenzano la nostra salute?” di Alessandro Rinaldi (Medico di Sanità pubblica) e Maurizio Marceca (Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma) in “Riflessioni sistemiche” n. 16 giugno 2017.
