La regione Lombardia quest’anno non ha emanato entro il 30 novembre la consueta corposa delibera delle Regole di Sistema ma per il 2021 ha definito:
- il quadro economico programmatorio con la DGR n. 4232 del 29.01.2021 –Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario e sociosanitario per l’esercizio 2021 – Quadro economico programmatorio;
- gli indirizzi programmatori con la DGR n. 4508 del 01.04.2021 – Determinazione in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2021.
Le regole di sistema hanno una forza regolativa più cogente rispetto alle linee d’indirizzo. Questo orientamento regionale è probabilmente frutto dello “tsunami” provocato dalla pandemia della SARS-Covid2, della verifica in corso sulla sperimentazione della l.r. 23/2015 (il cui esito è stato prorogato a novembre 2021) e del cambio politico e direzionale al vertice della sanità.
Questo quadro incerto, sostanzialmente privo di indicazioni concrete, si manifesta anche in un difetto di “visione” che invece ci si aspettava, profilandosi una prossima sia pur cauta ripresa delle attività. Incertezza che lascia aperti alcuni problemi:
- il primo attiene alla gestione ordinaria, perché non va dimenticato che in Lombardia vige un modello di mercato amministrato e l’incertezza sulle regole di gestione lascia ai gestori troppi spazi di autonomia, contenuta solamente dai vincoli finanziari;
- il secondo e più complesso problema riguarda le criticità che la pandemia ha evidenziato e che richiederebbero non una mera riapertura delle attività ma un “pensiero” capace di porre le basi di un percorso di rinnovamento del sistema sociosanitario lombardo.
La DGR n. 4232 del 29.01.2021 – Determinazioni in ordine alla gestione del servizio sanitario e sociosanitario per l’esercizio 2021 – Quadro economico programmatorio disegna il quadro delle risorse finanziarie del 2021 (si veda l’allegata tabella, che le mette in raffronto con quelle degli anni 2019 e 2020), che mostrano una sostanziale continuità con il passato. Gli incrementi si collocano: nell’area delle attività istituzionali ATS e ASST (da destinare ai Dipartimenti di Prevenzione e Veterinari) nella medicina di base (per apertura ambulatori il sabato e lo sviluppo dell’attività vaccinale), nonché nell’area sociosanitaria (+25,5 ml/€). In questa area si ricorda che nel 2021 alle U.O. sociosanitarie è stato riconosciuto il budget del 2019 senza decurtazione delle giornate perse, oltre all’incremento tariffario previsto dalla DGR n. 3782/2020.
Rimane però aperto il capitolo dei ristori dei maggior costi affrontati dalle strutture per il COVID, che attende l’attuazione della l.r. del 14.12.2020 recante” Misure urgenti per la continuità delle prestazioni erogate dalle Unità di offerta della rete territoriale extra ospedaliera, per il potenziamento delle dotazioni di protezione individuare e medicale a favore delle stesse e della medicina territoriale e per il potenziamento dell’assistenza sanitaria in collaborazione con le Università sedi delle facoltà di medicina e chirurgia – Modifica dell’art 3 della l.r. 4/2020”
Infine, viene finanziata l’area Macro area SSR, Progetti P.S.N, allo scopo di attuare gli obiettivi PSSR e l’implementazione dei percorsi ospedale – territorio.
DGR n. 4508 del 01.04.2021 – Determinazione in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2021. Sostanzialmente questa delibera si innesta nel filone “emergenziale” che ha caratterizzato quasi tutti i provvedimenti nazionali e regionali del 2020. All’emergenza di contenere la diffusione del virus e di curare chi si ammalava, oggi si aggiunge la priorità di vaccinare la totalità della popolazione lombarda entro i mesi estivi”.
In premessa dell’allegato alla delibera si dichiara che queste linee d’indirizzo sono già nel solco della nuova governance che dovrà informare la revisione della l.r. 23/2015. Si ribadisce, inoltre, che usciranno successivi provvedimenti attuativi finalizzati al rafforzamento del ruolo di governo della Regione. In questa linea, viene definito che le spese > a 200.000 di euro effettuate da ATS, ASST e IRCSS di diritto pubblico sono soggette a preventiva valutazione e approvazione da parte degli organismi competenti (commissione alte tecnologie, commissione multidisciplinare, commissione HTRA ecc.).
Al di là di queste dichiarazioni, tuttavia, nel dispositivo e nell’allegato non sembrano delinearsi le coordinate della nuova governance, se non in alcuni accenni tutti da decifrare.
Di seguito si riportano sinteticamente le indicazioni programmatiche nelle diverse aree; spesso si tratta di riconferme e consolidamento di previsioni e azioni già in essere o di indicazioni di programmatiche molto generiche, che saranno molto condizionate dal nuovo quadro istituzionale e gestionale conseguente alla revisione della l.r. 23/2015.
Area Prevenzione
La principale sfida di quest’area è l’implementazione del modello organizzativo vaccinale di cui alla DGR n. 4253/2021 per garantire la protezione di tutta la popolazione lombarda entro l’estate 2021. Oltre a questo obiettivo prioritario si prevedono: l’aggiornamento del Piano regionale della prevenzione, la predisposizione del Piano pandemico regionale e la ripresa dei Piani integrati di promozione della salute con particolare attenzione agli stili di vita. Si prevede, inoltre, la creazione del Centro di Coordinamento regionale per la ricerca avanzata in tema di prevenzione e il controllo delle malattie infettive.
Assistenza ospedaliera
Le principali priorità sono il potenziamento delle reti clinico-organizzative per patologie (se ne aggiungono 5, di cui 2 sperimentali); si ribadisce la necessità di determinare il ruolo e la definizione della mission dei singoli presidi ospedalieri.
Si prevede di continuare gli investimenti per le terapie intensive e semi intensive già avviati nel 2020.
Assistenza territoriale
Si ribadisce che L’ATS è il soggetto titolare della programmazione delle risorse e, a seguito delle regole di negoziazione da emanarsi, è chiamato a consentire il pieno e modulabile utilizzo del budget assegnato per i servizi sociosanitari.
Piano investimenti
All’interno del piano di investimenti 2021 – 2028 stimato pari a 4 miliardi,si prevede il potenziamento delle strutture psichiatriche territoriali (d.g.r4386/21) e la costituzione di un punto di accesso per tutti i servizi territoriali ogni 100.000 ab. (Azione 1.1 – Obiettivo: potenziamento sanità territoriale UST (Unità Sanità Territoriale) – nuove costruzioni – Limite max. 700 milioni – DGR n. 4385/2021)
Le degenze territoriali: cure intermedie, degenza di comunità, sub acuti
Si annuncia che nel 2021 avrà luogo una profonda revisione dei requisiti di accreditamento delle varie tipologie di Unità di Offerta sociosanitaria. Non è chiaro se questa previsione sia da ascrivere alle mere degenze territoriali o a tutte la U.O. sociosanitarie. Nel caso fosse estesa a tutte le U.O. sociosanitarie, si ricorda che gli standard di accreditamento in Lombardia sono già stati oggetto di diverse significative revisioni (DGR n. 3540/2012, n. 2569/2014 s.m.i e n. 1765/2014): si spera dunque che si stia ragionando sull’invocata revisione semplificativa dell’intero sistema.
Si prevede anche il riordino e il completamento del percorso di attivazione delle degenze di comunità (DGR n. 2019/2019) orientato a ricondurle alle finalità specifiche di cure intermedie. In particolare, qualora nelle strutture siano presenti nuclei per gli stati vegetativi, si stabilisce di spostarli nelle RSA/RSD più propriamente destinate a pazienti che necessitano di lungo assistenza.
Cure primarie
Si prevede l’elaborazione di un piano triennale (2021 – 2023) di potenziamento delle attività territoriale attraverso il potenziamento delle strutture dei MMG (con infermieri di supporto), la continuità assistenziale diurna e l’implementazione delle attività di telemonitoraggio e telemedicina.
Salute mentale
In particolare, si prevede la stesura Piano Regionale Salute Mentale, Dipendenze e Disabilità, la revisione dei requisiti di accreditamento di tutte le U.O. territoriali e il potenziamento dei progetti e attività della UONPIA.
Disabilità e integrazione sociosanitaria
In questa area si prevede di costituire servizi dedicati alla disabilità psichiche all’interno Dipartimento di salute mentale e Dipendenze, di approvare il Piano regionale autismo e di sviluppare una rete integrata rivolta a persone affette da disturbi autistici e di stabilizzare il voucher B1 per i minori in condizione di disabilità gravissima.
Dipendenze
Si prevede la prosecuzione del “Progetto parchi” e delle ulteriori progettualità nell’area della marginalità, attuative della DGR n. 2732/2019, nonché l’attuazione del Piani locali di contrasto al Gioco d’azzardo Patologico.
Assistenza domiciliare integrata
In quest’area si prevede una revisione dell’accreditamento perseguendo la semplificazione e la valorizzazione degli interventi in un’ottica di presa in carico complessiva (governo clinico secondo il modello UCPDom). L’ottica è quella di garantire la continuità della cura (ospedale – territorio e viceversa), con l’erogatore ADI responsabilizzato come care manager e case manager. L’erogatore ADI deve coordinarsi con altre figure professionali della Rete territoriale (es. infermieri di comunità/famiglia ecc.) e può essere responsabilizzato in un “modello organizzato” dell’erogazione del servizio sociale domiciliare. Si rileva che l’esperienza COVID ha evidenziato l’importanza che gli enti erogatori di ADI abbiano la disponibilità di telemonitoraggio e telesorveglianza.
Incremento delle prestazioni ambulatoriali e abbattimento dei tempi di attesa
Nel 2021 Le ATS saranno chiamati a formulare piani attuativi per:
- il recupero delle prestazioni ritardate a causa COVID con il potenziamento delle attività ambulatoriali;
- azioni di contenimento delle attese per le prestazioni critiche (anche accelerando l’acquisizione delle tecnologie necessarie).
Si completerà altresì l’integrazione delle agende delle strutture private all’interno della rete regionale di prenotazione, per mettere in comune tutte le agende pubbliche e private.
Presa in carico del paziente cronico
Si riconferma la validità del percorso intrapreso e si prevede soprattutto una maggior integrazione tra MMG e specialisti attraverso diverse azioni quali: individuazione di un luogo fisico d’integrazione, una maggior integrazione multiprofessionale nella definizione del percorso di cura, l’utilizzo della telemedicina per specifiche patologie.
Dopo brevi indicazioni sul tema dei farmaci (di rilievo è l’attivazione della consegna a domicilio dei farmaci del File F), sulla telemedicina, sulla veterinaria e sula ricerca biomedica, l’allegato affronta il tema dell’integrazione sociosanitaria con le politiche sociali.
Integrazione sociosanitaria con le politiche sociali
Dopo una mera elencazione delle politiche sviluppate nel settore si prevede un’attenzione:
- Ai programmi, progetti e interventi a sostegno delle persone con disabilità. Queste politiche devono orientare il loro focus dal tema della “cura e protezione” al tema dell’“inclusione e delle scelte” delle persone con disabilità, dalla valutazione dei bisogni di protezione alla condivisione dei percorsi di vita, dalle abilità funzionali ai cicli di vita. Per fare questo occorre una forte sinergia tra le azioni afferenti al comparto sanitario, sociosanitario e sociale e gli strumenti richiamati sono la VMD, la predisposizione del Progetto individuale e il budget di cura per promuovere percorsi integrati di presa in carico. In quest’ottica si promuove una ricomposizione delle risorse nell’ottica di un Fondo unico per la disabilità.
- All’integrazione con le reti di offerta sociale del territorio. Andranno sviluppati modelli organizzativi integrati con gli ambiti sociali territoriali con la finalità di ricomporre risorse e interventi. In questa ottica si muoveranno gli indirizzi della programmazione del prossimo triennio che prevedranno un maggior ruolo di integrazione per la Cabina di regia.
- Agli investimenti per l’infanzia e supporto alla genitorialità. Nel 2021 andranno sviluppate le azioni già in essere (potenziamento dei Centri famiglia, supporto al reddito e interventi a favore di minori quali centri estivi e doposcuola), nonché politiche di conciliazione.
- Alla promozione dell’inclusione attiva delle famiglie e dei suoi componenti a rischio di esclusione sociale e marginalità. Si prevede, a seguito del disagio psicologico dei bambini e dei ragazzi per il lockdown, lo sviluppo di interventi di prevenzione, che si affiancheranno a quelli già identificati per il bullismo e il cyber bullismo, a favore dei genitori, degli insegnanti e dei ragazzi. Allo stesso tempo viene prevista la presa in cario integrata della fragilità (es. interventi a supporto dell’autonomia delle persone anziane ecc.) con interventi flessibili, di VMD e sviluppo di progetti individualizzati con l’identificazione di un budget di cura.
Conclusioni
Le linee programmatiche, come si evidenziava all’inizio, sono molto generiche, prive di indicazioni specifiche. La stessa formulazione e divisione in capitoli é confusiva e riprende più volte temi tra loro collegati. Ci si auspica che nei successivi provvedimenti attuativi il “pensiero” e la “visione” del nuovo welfare lombardo emerga con più chiarezza. Restiamo in attesa di questo “futuro buono” che riscatti il sistema lombardo dalle criticità evidenziate nell’ultimo anno.
