La presa in carico
Il cuore della riforma avanzata dalla Commissione “Linee d’indirizzo generali per la riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria dedicata alla popolazione anziana” emanata dalla Commissione nazionale istituita dal Ministero della salute e presieduta da Mons. Paglia (in merito alla quale un primo articolo ha approfondito il tema della residenzialità) è la “presa in carico” dell’anziano attraverso il cosiddetto “continuum assistenziale”.
La novità più rilevante della proposta è che tutti gli erogatori di servizi, sia pubblici che privati (convenzionati o meno), devono essere vincolati a offrire tale continuum secondo proporzioni rigorosamente commisurate all’epidemiologia delle disabilità, della non autosufficienza e delle fragilità”.
È condivisibile l’impostazione per cui gli erogatori debbano inserirsi in una filiera che si contraddistingue per essere – senza soluzione di continuità – in grado di garantire tutti i servizi necessari all’evolversi dei bisogni dell’anziano (domiciliarità, residenzialità e semiresidenzialità, post acuzie, riabilitazione e prevenzione all’istituzionalizzazione attraverso servizi di inclusione e monitoraggio sanitario a bassa soglia). Si può ricordare che già in regione Lombardia si è ragionato sulle RSA come Centri di servizi: l’azione della RSA aperta è stata concepita in quest’orizzonte.
Le Associazioni del settore, però, giustamente chiedono indicazioni più precise su quando si possa considerare iniziata la presa in carico, proprio per tutte le ricadute operative e amministrative correlate. Allo stesso modo è fondamentale una chiara definizione degli indici programmatori che si intende utilizzare per ogni tipologia di offerta.
Viene accolto favorevolmente il riconoscimento di un ruolo riabilitativo delle RSA, ricordando tuttavia che le indicazioni dei LEA di riforma della riabilitazione sono ancora da completare. Le Associazioni del settore richiamano la necessità di analizzare quanto è già previsto dagli scenari normativi e di provvedere al loro necessario aggiornamento in linea, nello specifico, con l’approccio della vecchiaia, con i modelli di long term care, e con i principi di Reablement, coerenti con l’OMS e l’ICF, tanto più che questi temi sono particolarmente connessi a quelli affrontati dalla Commissione.
Vi è invece da eccepire sull’indicazione del documento della Commissione che fa riferimento a “periodi contingentati” di ricoveri in RSA perché ciò confligge con il diritto alla continuità della cura. Si evidenzia con criticità anche l’affermazione la “dichiarata necessità di rovesciare una prospettiva consolidata di mantenimento in favore di una vera e propria azione terapeutica e intensiva che tali strutture residenziali dovrebbero svolgere”. Quest’affermazione sembra frutto di una difficoltà a leggere l’estrema disomogeneità di tipologia delle residenze esistente nelle regioni. Nelle RSA si svolge una vera e propria azione terapeutica, ma si assistono con dignità anche le persone affette da malattie croniche molto avanzate, che richiedono cure che fungono da barriera al peggioramento e mirano a mantenere il miglior grado di benessere possibile. Tali cure sono possibili solo nelle residenze e – come tali – non possono essere contingentate, correndo il rischio di non garantire il diritto all’assistenza alle persone più fragili.
Classi di continuum assistenziale
Perplessità suscita la tabella “Classi di continuum assistenziale”, riportata nel documento della Commissione, che suddivide gli interventi secondo un gradiente temporale distinto per gli over 80 e gli over 65 con fragilità. La Commissione richiama l’orientamento “patient centered care” dell’OMS, che non può prescindere da una presa in carico articolata. Le Associazioni del settore fanno notare che in realtà i modelli più attuali sono “person – orientend”: di conseguenza, la scelta del servizio verso cui indirizzare l’anziano e il disabile è legata al progetto di vita, a partire dalle capacità residue, dai bisogni, dalle relazioni dal contesto familiare e dalle condizioni economiche. Le Associazioni del settore propongono un diverso continuum di interventi/servizi esistenti attivabili, non divisi secondo l’età ma sulla base dei reali bisogni degli anziani, incrociando vulnerabilità e fragilità, che possono manifestarsi in modo diverso a tutte le età.
La proposta della Commissione di implementare la teleassistenza e la telemedicina è sicuramente condivisibile. È vero che al proposito ci sono ritardi, ma diverse regioni sono già impegnate nell’attuazione di quanto previsto nel documento “Telemedicina – linee d’indirizzo nazionali” approvato dalla Conferenza delle regioni nel febbraio 2014”, impegno richiamato nel Piano nazionale cronicità del settembre 2016.
Altrettanto condivisibile è l’indicazione sulla necessità di formare gli assistenti familiari, definiti “pilastri fondamentali e peculiari del nostro sistema”, e gli OSS.
Questo è un tema noto, spesso disatteso, che necessita di essere declinato in tutte le sue varianti a partire dal riconoscimento e sostegno agli stessi caregiver famigliari. Le esperienze di formazione degli assistenti familiari hanno evidenziato la stretta correlazione con la grande evasione fiscale del lavoro domestico, che di fatto influenza questo segmento assistenziale e penalizza i lavoratori che si formano. La stessa formazione degli operatori dell’assistenza (ASA/OSS), fortemente auspicabile, pone il tema del riconoscimento economico e del “valore” di tutto il settore. I recenti “esodi” del personale infermieristico verso gli ospedali, che hanno messo in grave crisi molte strutture, dà la dimensione dello scarso valore culturale e sociale attribuito all’intero settore socioassistenziale, spesso considerato impropriamente un sistema di serie B. La sua valorizzazione passa anche attraverso la questione delle risorse, del loro uso e del loro potenziamento mirato, che la Commissione tuttavia non affronta.
La lezione del Covid
Il documento dedica l’ultimo punto alla lezione che è possibile ricavare dal Covid e alle proposte concrete per fronteggiare quest’emergenza. In tale contesto viene affermato che il 50% dei decessi è avvenuto nelle residenze LTC. In realtà è necessario precisare che:
- l’unica survey sul contagio Covid 19 nelle strutture residenziali in Italia è quella dell’Istituto Superiore di sanità, datata 5 maggio 2020. Non esistono altri studi o rilevazioni per capire cosa è successo realmente in Italia; ciò conferma l’iniziale scarsità di dati e analisi, cosa particolarmente grave considerato quanto è successo a seguito della pandemia;
- pur con le limitazioni sopraindicate, la citata survey colloca il tasso di mortalità nelle strutture tra il 25,5 – 31,7% del totale dei morti per Covid in Italia. Questo è sempre un dato drammatico, ma significativamente al di sotto del 50% riportato nel documento della Commissione;
- altre rilevazioni (ISTAT, Osservatorio sulle RSA della Liuc e lo stesso 3° Rapporto osservatorio LTC) hanno mostrato come in tutti i setting (ospedali, casa, RSA) si siano avuti eccessi drammatici di mortalità. Quelli più alti, però, non si sono registrati nelle RSA ma a domicilio, dove spesso l’anziano e le famiglie sono stati lasciati soli.
Conclusioni
In conclusione, va riconosciuto alla Commissione il merito di aver aperto a livello istituzionale un dibattito prima assente. Nell’insieme, il documento redatto offre delle analisi e delle possibili soluzioni, alcune della quali risentono della difficoltà di conoscere la realtà del complesso e diversificato sistema regionale di assistenza degli anziani in Italia. L’intenzione della Commissione di rendere sistematico e continuativo il confronto con gli stakeholder e i vari attori dell’assistenza agli anziani potrà completare e arricchire l’analisi condotta. È auspicabile che si tratti di un confronto a più voci, che raccolga tutto gli studi elaborati in questi anni in numerosi sedi, che ascolti i gestori, gli anziani e le famiglie, nella consapevolezza che quello della vecchiaia è un tema che ci riguarda tutti perché – come richiama il titolo del già citato documento della Pontifica Accademia per la vita – la vecchiaia è il nostro futuro.
