Com’è noto, entro la fine di aprile 2021 Regione Lombardia dovrà emanare un atto di revisione della Legge 23/2015, la cui sperimentazione quinquennale ha avuto termine il 31/12/2020.
Da più parti sono pervenute indicazioni e suggerimenti in merito a tale revisione. Ma, riferendoci in particolare alle cure primarie, quale dovrebbe essere il punto di partenza per immaginare il futuro assetto del territorio lombardo? A nostro parere è la valutazione dell’operato del “settore aziendale rete territoriale” delle ASST, che doveva erogare le prestazioni distrettuale e promuovere l’integrazione delle funzioni sanitarie e sociosanitarie con quelle sociali. I bracci operativi previsti dalle Legge 23/2015 erano i POT e i PRESST, gestiti dalle ASST per garantire le prestazioni specialistiche a bassa e media complessità a livello periferico. Cosa che è avvenuta in modo disomogeneo, frammentario e soprattutto con grande ritardo sulla tabella di marcia prevista, tant’è vero che i PREST e i POT inaugurati si contano sulle dita di due mani.
Ospedali e ATS: il rapporto con il territorio
La situazione tuttavia è diversificata e compresa tra due estremi: da un lato i grandi ospedali provinciali, che hanno di fatto trascurato il rapporto, difficile da “coltivare”, con un territorio troppo vasto; dall’altro le ASST a dimensione più ridotta, che sono riuscite a rapportarsi in modo più continuativo ed efficace con il proprio ambiente.
Non ha sicuramente contribuito a rafforzare i legami dell’ospedale con il territorio la dicotomia di funzioni tra ATS e ASST: la prima in qualità di “datore di lavoro”, nel senso dell’amministrazione e del controllo della Medicina Generale, e le seconde come gestori della rete clinica e sociosanitaria territoriale, ma con scarso interesse per tale compito. Basti pensare che in un decennio non sono state attivate le AFT (aggregazioni funzionali territoriali) che dovevano costituire il ponte tra dirigenza di ASST/ATS e la rete dei MMG per garantire due obiettivi prioritari: la continuità assistenziale e l’integrazione ospedale-territorio.
Ora, dopo lo sconquasso organizzativo del Covid-19, è emersa con l’evidenza dei fatti la necessità di potenziare la sanità territoriale, depauperata per un decennio in nome del quasi mercato fino all’attuale stato di abbandono e trascuratezza.
Proposte divergenti
Le proposte per risolvere la dicotomia gestionale tra ATS e ASST vanno in due direzioni opposte: c’è chi vorrebbe ricondurre tutte le cure primarie sotto le ali delle ASST e chi invece l’esatto contrario, ovvero trasferire l’intera medicina territoriale sotto l’ombrello dell’ATS. Secondo quanto riferito dalla stampa, la nuova assessora Letizia Moratti vedrebbe bene la trasformazione degli attuali Centri Covid in Poliambulatori territoriali per offrire ai pazienti sul territorio servizi di diagnosi e di cura fino ad ora sporadici. La medicina territoriale, inoltre, tornerebbe sotto il controllo delle ATS e non più a gestione ASST e quindi gli ospedali non si occuperebbero più del settore socio sanitario.
Relazioni tra ospedale e rete territoriale: un nodo cruciale
La riforma propone il dilemma della modalità di gestione e di relazione dell’ospedale con la rete dei servizi territoriali. Le due organizzazioni, infatti, hanno caratteristiche e culture molto differenti, che possono facilmente entrare in dissonanza tra loro.
Integrazione ospedaliera. Il problema dell’integrazione e della continuità a livello ospedaliero è stato risolto dal modello organizzativo “Hub and Spoke”, che prevede una galassia di centri periferici di I livello (gli spoke) collegati in rete con un centro di II livello (l’hub), su cui far convergere casi difficili o complessi che richiedono interventi diagnostico-terapeutici ad elevata intensità tecno-specialistica. Nell’ultimo decennio su questo modello, variamente interpretato e messo in atto a livello regionale, si sono sviluppate diverse reti specialistiche per patologia (oncologiche, neonatali, cardiologiche, di emergenza, per ictus, malattie rare etc.). Le reti Hub&Spoke costituiscono “un modello di rete gerarchico basato su strutture che collaborano per garantire qualità, sicurezza e continuità di cura e assistenza” (Rosa e coll).
Per far fronte alla complessità dell’ambiente, l’organizzazione ospedaliera ha imboccato la strada della differenziazione in sotto-unità super specialistiche all’interno della stessa specializzazione (alcuni esempi: la virologia all’interno della microbiologia, l’aritmologia nel contesto della cardiologia, la rinologia nell’ambito dell’ORL e così via). Le reti Hub&Spoke si sono sviluppate in questo contesto organizzativo, che ha privilegiato la necessità di una complicata integrazione tra Spoke e Hub e la definizione di modalità di collaborazione idonee, non “calate dall’alto”[1].
Rete territoriale. La rete e le pratiche del territorio, invece, presentano alcuni tratti peculiari tipici dei network sociosanitari e hanno una configurazione di tipo generalista, così schematizzabile:
- un insieme di nodi reciprocamente autonomi a prevalente dimensione orizzontale e a bassa standardizzazione operativa;
- relazioni informali “cementate” da fiducia, conoscenza, cooperazione e legittimazione reciproca;
- unità organizzative distinte, a bassa interdipendenza tecnologica e/o gerarchica e con proprie normative di riferimento;
- gestione del singolo caso auto-organizzata e “ad hoc”, temporanea, personalizzata e adattativa.
Un rapporto da ripensare
Nonostante le relative culture organizzative non siano tra loro in sintonia, il rapporto tra ospedale e territorio tende ad essere visto nei termini di una proiezione dell’organizzazione ospedaliera sul territorio, a prescindere dalla specificità della Medicina Generale.
Questa è una soluzione di vecchio stampo, sul modello poliambulatorio INPS con specialisti ambulatoriali (SUMAISTI) od ospedalieri distaccati sul territorio, destinato a scontentare un po’ tutti. Servirebbe invece una soluzione multiprofessionale e integrata, che non è mai decollata perché non è prevista una formazione che metta gli specialisti extra-ospedalieri in grado di relazionarsi con le caratteristiche tipiche della rete territoriale.
Va da sè che affidare la gestione dei servizi sociosanitari alle ASST significa riproporre una relazione squilibrata tra ospedale e territorio, con una proiezione del paradigma ospedaliero nell’ambiente.
La dissonanza tra identità, riferimenti normativi e schemi decisionali tra attori ospedalieri e delle cure primarie rende necessario “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”, che passa dalla reciproca legittimazione professionale ed evita di riproporre nella gestione delle condizioni croniche la stessa cultura utilizzata nella gestione dei sistemi ospedalieri (Bertin). Gli spoke ospedalieri generalisti sparsi nel territorio, molto più dei grandi hub metropolitani, potranno assolvere questo compito di collegamento e relazione paritaria con la rete delle cure primarie. I distretti sociosanitari, assieme alle Unità Complesse delle cure primarie, potranno costituire l’interfaccia e il luogo fisico di integrazione e continuità assistenziale tra ospedale e territorio.
Tuttavia serviranno anni e ingenti risorse per ricostruire quella rete che è stata deliberatamente smantellata negli ultimi due decenni di politica sanitaria in Lombardia.
Bibliografia
- Bertin G. (2015): “Evoluzione o cambiamento dei sistemi sanitari: verso un nuovo paradigma”, in AA.VV. Medicina specialistica e Community care, Venezia, Ed. Ca Foscari.
- Cajazzo L., Longo F. (2018): Reti sanitarie: distinte finalità e assetti. Reti di patologia e reti di presa in carico in Lombardia, Mecosan.
- Longo F. (2011): Reti socio-sanitarie e strumenti di integrazione: quale ruolo per il distretto, I quaderni di Monitor.
- Noto G, Raschetti R, Maggini M (2011): Gestione integrata e percorsi assistenziali, Il pensiero Scientifico, Roma
- Palermo C, Brescia A, Rivetti C, (2014): Le moderne reti assistenziali: la centralità dei bisogni e l’integrazione del nuovo ospedale sul territorio, Gruppo di lavoro ANAAO
- Rosa A, Marolla G, Gorgoni G. (2018): Il modello di rete Hub & Spoke: fattori critici di successo e barriere organizzative, MECOSAN, 107
[1] L’organizzazione delle reti sconta la difficoltà “nel definire il grado di gerarchia e di centralizzazione di rete” condiviso tra i vari attori. Di conseguenza, le “modalità di collaborazione tra le strutture devono essere il risultato di meccanismi di contrattazione tra più soggetti e non cadere dall’alto” (Rosa e coll).
