COVID-19 e rete territoriale: nuovi aggiornamenti

La d.g.r. n. 3913 del 25/11/2020 recante “Aggiornamento degli atti d’indirizzo ex dd.g.r. n. 3226 del 09/06/20 e n 3524 del 5/08/20 – Ulteriori indicazioni per la gestione dei pazienti COVID – 19 nella rete territoriale” adegua le precedenti indicazioni operative all’evoluzione della pandemia e delle conoscenze scientifiche relative al virus SARS–Cov–2.

Sostanzialmente aggiorna:

• la durata dell’isolamento e delle quarantene;
• l’utilizzo / interpretazione dei test antigenici rapidi;
• i setting appropriati correlati alla severità clinica;
• la gestione delle visite, dei rientri al domicilio ecc. nelle strutture.

Anzitutto, si ribadisce che il Piano organizzativo gestionale di ogni U.d.O (POG), che andrà aggiornato con le indicazioni di questa nuova delibera, è lo strumento fondamentale di governo delle azioni da implementare e attuare per contrastare l’infezione da COVID–19 nelle strutture.

Sono aggiornati i tempi dell’isolamento (periodo di contagiosità) e quarantena (durata del periodo di contagiosità) richiamando quanto prevede la Circolare Ministero della salute n. 0032850- 12/10/2020 – DGPRE – DGPRE – P.[1]:
La Regione prevede che per i casi positivi a lungo termine, proprio per il contesto comunitario dell’U.d.O., si concluda l’isolamento solo dopo un tampone molecolare negativo e demanda al Referente Medico dell’U.d.O, e se necessario al parere infettivologico, la corretta interpretazione del test.

Regolazione degli ingressi e i reingressi degli utenti

La delibera poi aggiorna la sezione “Regolazione degli ingressi degli utenti” della d.g.r. n. 3524/2020 ed in particolare prevede che:

1. la valutazione clinico – anamnestica per individuare i segni o sintomi del COVID-19 è estesa ai 10gg precedenti alla presa in carico (non 14 gg come prima);
2. l’effettuazione del solo tampone molecolare naso- faringeo basale di pre -ingresso (in precedenza anche test sierologico) dovrà esser ripetuto dopo 10 gg (in precedenza 14 gg) di quarantena domiciliare;
3. qualora la quarantena non fosse praticabile domicilio [2], l’isolamento si può trascorrere presso la U.d.O residenziali che garantiscono misure di adeguato isolamento. La quarantena si conclude se il secondo tampone dopo 10 gg è risultato ancora negativo.
   Per gli utenti provenienti dal territorio la struttura accettante può ricorrere ai MMG/PLS per integrare le informazioni cliniche – anamnestiche e organizzare l’esecuzione dl tampone attivando l’ADI.
   Per l’inserimento nelle strutture della Salute Mentale e delle dipendenze la struttura accettante prende contatto con i servizi invianti, sia per acquisire le informazioni clinico amnestiche sia per eseguire il tempone.
4. in caso di nuovo ingresso /reingresso in una U.d.O di un ospite/paziente proveniente da ricovero ospedaliero, occorre disporre di un tampone negativo con la specificazione che in caso di:
   • diagnosi di dimissione no COVID-19: il tampone è predisposto dall’ospedale/ struttura dimettente se la permanenza è > di 48h o, per durate inferiori, se non è disponibile un tampone precedente al ricovero con esito negativo. La struttura accoglie il soggetto solo in caso di tampone negativo ponendolo in isolamento e dopo 10 gg ripete il tampone che, se negativo, pone fine all’isolamento;
   • diagnosi di COVID-19: l’accettazione è possibile solo se è intervenuta la guarigione accertata[3] e attestata dal medico dimettente.

È inibito l’ingresso o il reingresso dell’ospite/ paziente nella U.d.O, fatto salvo per le U.d.O dedicate a pazienti COVID-19 se la valutazione clinica anamnestica relativa ai 10gg precedenti alla presa in carico ponesse sintomi per COVID-19 o il tampone nasofaringeo risultasse positivo.
Rimangono confermate le altre indicazioni sul tema previste dalla d.g.r. 3524/2020, con la specificazione che se i tamponi nasofaringei sono svolti con modalità “drive through” sono a carico della struttura.

Gestione di ospiti/pazienti contatti stretti, sospetti COVID–19 e casi COVID-19 asintomatici / paucisintomatici

Sono declinate specifiche gestionali per le diverse fattispecie, quali:

• rientri da viste ambulatoriali: valutazione da parte del Responsabile sanitario / medico dell’ospite/paziente di concerto Responsabile COVID, in base della situazione epidemiologica e della valutazione e del rischio della struttura ospitante;
  per pazienti/ospiti fragili e con accessi ospedalieri frequenti: raccomandati il test antigenici con finalità di screening;
• pazienti / ospiti individuati come contatti stretti: isolamento per 10gg e tampone (al g.0, al g.+5, al g.+10) e stretta osservazione medica clinica quotidiana;
• pazienti /ospiti con sintomi sospetto COVID-19: immediato isolamento, test antigenico, valutazione medica e conseguenti decisioni diagnostiche – terapeutiche;
• pazienti / ospiti risultati positivi al test antigenico effettuato per contatti stretti, in caso di sintomatologia sospetto COVID-19 o per screening: tampone molecolare, immediato isolamento, valutazione medica e conseguenti decisioni diagnostiche – terapeutiche.

L’ospite asintomatico /paucisintomatico classificabile come COVID-19 lieve, in caso di test antigenico e/o molecolare positivo per SARS-CoV-2, o in caso di contato stretto o di sospetto COVID-19, può proseguire la permanenza in struttura solo se la U.d.O ha adottato le misure organizzative logistiche idonee a garantire adeguato isolamento fra ospiti e assistenza, secondo le raccomandazioni ISS, ministeriali a regionali. Tali misure organizzative sono:

• efficaci percorsi di vestizione / svestizione tra le aree d’intervento di diverso rischio COVD-19;
• presenza infermieristica h.24 (in caso di RSA e RSD) con operatore formato alla gestione di casi COVID-19 (valutazione dell’instabilità clinica). Per altre tipologie di pazienti è possibile altro personale sanitario formato alla gestione di pazienti COVID-19. Può essere necessario altre specifiche figure professionali a secondo della tipologia dei pazienti (es. educatori ecc.);
• disponibilità ossigenoterapia, dotazione di termo scanner a infrarossi per misurazione della TA, saturimetri transcutanei;
• procedure per la gestione clinica – assistenziali di casi COVID-19.

In questo caso, è prevista la possibilità di accedere a consulenze specialistiche e/o esami diagnostici, anche da remoto; l’utilizzo di farmaci ospedalieri; l’accesso alle terapie del dolore e cure palliative.

Le ATS:

• promuovono accordi tra gli erogatori sanitari pubblici e privati e quelli residenziali della rete territoriale, tramite Coordinamento per la rete territoriale, per assicurare consulenze specialistiche, erogare accertamenti strumentali, definire percorsi privilegiati con Pronto soccorso;
• organizzano l’attività in capo alle USCA per gli ospiti delle Strutture residenziali della rete territoriale extra-ospedaliera, compatibilmente con l’evoluzione e con le disponibilità strumentali, anche per attività diagnostiche secondo protocolli definiti;
• verificano l’adeguata ed effettiva applicazione delle misure di isolamento e assistenza, in coerenza con quanto dichiarato con i Piano organizzativi – gestionali, tramite specifici piani di controllo mirati e opportuni sopraluoghi;
• individuano a seguito di specifiche procedure di evidenza pubblica Unità d’offerta pro tempore (in attività fino 31/05/2021) definite: Degenza di comunità di base per anziani non autosufficienti, Degenze di Comunità di base area disabili, Degenze di comunità di base area salute mentale /dipendenze dedicate esclusivamente a ospiti/ pazienti COVID-19 asintomatici/paucisintomatici nelle specifiche aree[4]. La definizione delle risorse necessarie, ricomprese negli stanziamenti previsti per le residenzialità socio-sanitarie, sarà determinata con un successivo provvedimento. Possono partecipare gestori con almeno 5 anni di esperienza nei settori specificatamente indicati e in grado offrire idonea assistenza per il tempo necessario alla conclusione dell’isolamento.

Nel caso in cui il paziente/ospite non possa esser preso in carico o proseguire la permanenza in U.d.O si procede:

• alla presa in carico a domicilio, se le condizioni abitative/familiari cliniche lo consentono e previo parere dell’ATS;
• al trasferimento presso altra struttura più idonea;
• al trasferimento in ospedale in caso di situazione clinica di gravità moderata / severa

Struttura della rete extra ospedaliera per la gestione di paziente COVID–19 positivi

I pazienti COVID-19 positivi, che non necessitano di ricovero ospedaliero per acuti in ragione dei loro bisogni clinici – assistenziale – riabilitativi, possono essere accolti nelle strutture della rete extra ospedaliera (comprese quelle di offerta sociosanitaria):

• cure sub acute;
• cure intermedie;
• degenze di sorveglianza (ex g.r. 3020/2020 esclusivamente dedicate a casi COVID-19);
• degenze di comunità di base (ex dd.g.r. 2019/2019 e 3681/2020, esclusivamente dedicate ai casi COVID-19).

Queste strutture devono garantire misure organizzative ulteriori rispetto a quelle precedentemente indicate.[5]

Gli Hospice possono accogliere pazienti COVID-19 Positivi che necessitano di cure palliative e devono adottare tutte le misure sopra indicate,  comprese idonee procedure per la gestione palliativa dei casi COVID-19.

La Centrale Unica di Dimissioni Post-ospedaliera, ossia il portale PRIAMO, é l’unica autorizzata al trasferimento dei pazienti, anche provenienti dal territorio/domicilio:

• nelle U.d.O della rete extra ospedaliera per la gestione di paziente COVID–19 positivi;
• nelle strutture di riabilitazione Pneumologica/Respiratoria in ambito ospedaliero;
• in dimissione da strutture per acuti (purché il fabbisogno di ossigeno preveda bassi flussi, se vi è necessità di maggior intensità respiratoria il trasferimento nelle strutture specialistiche respiratorie è affidato alla Centrale acuti – AREU);
• dal PS verso le strutture sopraindicate.

Nel  portale PRIAMO:

• sono inseriti anche i pazienti
  • provenienti dal territorio/domicilio da parte dell’ATS territorialmente competente o articolazione organizzativa da essa individuata;
  • gli ospiti COVID-19 dopo negativizzazione che rientrano nelle strutture di appartenenza.
• sono esclusi i pazienti:
  • destinati all’Hospice;
  • destinati alle strutture residenziali della salute mentale e delle dipendenze (per i quali sono previsti specifici percorsi rapportati all’eventuale stato di scompenso psichico).

Regolazione dei rientri temporanei a casa degli utenti

Di norma la delibera sospende tali rientri; in via eccezionale, tuttavia, essi possono essere autorizzati dal Responsabile medico / Referente Covid. Le modalità di rientro in struttura devono essere dettagliate nel Piano organizzativo – gestionale. È comunque indicata l’esecuzione di test antigenico e, se negativo, un periodo di quarantena di 10 gg con monitoraggio dei sintomi e nuovo tampone molecolare a 10gg, e solo se negativo, riammissione alla vita comunitaria della U.d.O.

Regolamentazione degli accessi di soggetti esterni in U.d.O territoriali residenziali

Gli accessi dei visitatori devono essere autorizzati solo in situazioni eccezionali, nel rispetto delle norme specifiche, e dovranno avvenire secondo le modalità dettagliate previste nel Piano organizzativo – gestionale in relazione alla patologia trattata, all’età dell’ospite e del visitatore e alle caratteristiche logistiche della U.d.O stessa. Dev’essere sempre garantita/supportata la possibilità di collegamento in remoto.
Il Piano organizzativo – gestionale deve indicare in dettaglio, come richiamato in delibera, le modalità di accesso (autorizzazioni, procedure d’ingresso, le eccezioni riguardanti l’accesso di più persone, non in contemporanea, per ospiti nelle fasi finali della vita), quelle di effettuazione delle visite   (tempi, età – particolare attenzione >65 anni e minori di 12 anni) e di permanenza nella struttura (distanziamento, uso dei DPI, sanificazione, definizioni di percorsi) Si possono favorire le relazioni anche attraverso vetrate o altre soluzioni strutturali dove possibile, mantenendo il familiare/caregiver all’esterno della struttura, prevedendo modalità specifiche per gli ospiti con deficit cognitivi.

Gestione di altre attività nelle strutture afferenti all’area salute mentale e dipendenze

La delibera dà indicazioni per le attività fisiche (da effettuare prevalentemente nel perimetro della struttura) e le uscite individuali (da valutare rispetto alla compliance nell’uso di DPI).
Le attività legate a programmi individuali esterni alla struttura e rilevanti per il percorso riabilitativo, vengono mantenute, se compatibili con le relative norme vigenti in materia di prevenzione del COVID-19, anche se è richiesto d’implementare il più possibile lo smartworking, di adottare misure precauzioni nella fase di rientro in comunità e di svolgere un’attività di sorveglianza sanitaria periodica (tamponi).
Le attività di gruppo, quelle con più persone e le riunioni d’équipe vanno riorganizzate secondo quanto stabilito in materia dalle norme.

Infine la delibera prevede l’estensione della maggiorazione tariffaria di 40€ /die, secondo le modalità già determinate per le altre U.d.O sociosanitarie quali: Servizio terapeutico Riabilitativo Minori (SRM), Strutture residenziali psichiatriche, strutture residenziali di NPIA, comunità residenziali per le dipendenze.
Si rinvia comunque al testo della delibera per una lettura più puntuale delle disposizioni qui riportate sinteticamente.

Alcune prime riflessioni

L’evolvere della pandemia richiede continue rimodulazioni delle indicazioni di prevenzione e precauzione contro la diffusione del COVID–19; è quindi comprensibile la necessità di aggiornare le diposizioni di volta in volta emanate. Emerge, però, una reale difficoltà nel districarsi tra i numerosi provvedimenti nazionali e regionali perché le delibere, e questa non fa eccezioni, sono costruite secondo una logica incrementale. Questo significa che si rimanda a numerose precedenti norme e delibere, aggiungendo/modificando/integrando parte di esse.  Ciò costringe i gestori delle U.d.O a fare una ricostruzione laboriosa e complessa, attraverso un disagevole excursus, di quanto è ancora valido e di quanto è stato modificato. Sarebbe auspicabile che, quando si mette mano a così tante e continue modificazioni, ci fosse un punto fermo, ricognitivo, definito e preciso delle norme in vigore in quel momento e delle modifiche introdotte.

Sorprende inoltre che l’ATS della Città metropolitana, nella nota di trasmissione della delibera 3913, chieda alle U.d.O delle RSA e RSD di aggiornare il piano organizzativo gestionale entro 24 ore e di allegare il relativo documentario a riscontro per le U.d.O che hanno adottato le misure – è richiesto il loro adeguamento sulla base della d.g.r 3913 – e intendono proseguire nella gestione degli ospiti asintomatici/pausintomatici classificabili come COVID–19 lieve. Le altre U.d.O devono dare indicazioni se hanno segnalato pazienti, in quelle condizioni, alla Centrale Unica di Dimissione per il trasferimento presso alla struttura più idonea. Infine, si precisa che comunque è necessario procedere all’aggiornamento del POG, in relazione a tutti gli aspetti contenuti della d.g.r. 3913.

È evidente che tale modo di procedere mette in grave difficoltà gli Enti gestori, sia per le numerose modifiche richieste, sia per le specificazioni applicative che alcune di esse richiedono [6].  Viene il sospetto che, considerata l’evoluzione della pandemia, si voglia delegare la completa responsabilità di eventuali problematiche agli Enti Gestori, senza dare loro il tempo di adeguarsi alle incessanti evoluzioni delle disposizioni. Occorre tenere sempre a mente che le RSA e le RSD con queste disposizioni sono chiamate a compiti diversi da quelli per cui sono state create, non previsti né dalle normative di accreditamento, né dai contratti sottoscritti con ATS.

La seconda osservazione è riferita alla previsione di identificazione con procedure di evidenza pubblica dell’attivazione di Unità d’offerta pro tempore, quali le Degenze di comunità di base per anziani non autosufficienti, Degenze di Comunità di base area disabili, Degenze di comunità di base area salute mentale /dipendenze nel limite complessivo di 400 posti. Queste U.d.O sono sicuramente utili, ma forse sarebbe stato bene provvedere per tempo, considerando sia i tempi dell’espletamento delle procedure di evidenza pubblica, sia lo stentato decollo delle Degenze previste nella d.g.r. n. 2019/2019.

[1] La quarantena prevista dalla Circolare è così articolata:

• casi postivi asintomatici: 10 gg + test molecolare;
• casi postivi sintomatici: 10gg, di cui 3 gg senza sintomi [1]+ test molecolare;
• casi positivi a lungo termine: nessuno sintomi per 1 settimana [1], pur positività al test molecolare, sospendono isolamento dopo 21gg. (verifica da parte del clinico);
• contatti stretti: 14gg dall’ultima esposizione o 10gg dall’ultima esposizione con test antigenico o molecolare nel decimo giorno.

Ulteriori raccomandazioni:

• l’esecuzione del test molecolare fine quarantena per chi vive o è in contatto con soggetti fragili;
• l’esecuzione del test differenziato per i bambini;
• nessuna quarantena né esecuzione di test nei contatti stretti di caso (cioè nessun contatto diretto con il caso confermato), a meno che non risulti successivamente positivo a successivi test diagnostici, nel qual caso l’autorità sanitaria può decidere screening di comunità;
• promozione App. Immuni.

[2] La d.g.r. 3524/2020 elenca le condizioni secondo le quali, al verificarsi anche di una sola, non è praticabile l’isolamento domiciliare: 1) impedimenti abitativi/sociali/familiari 2) ospite/paziente gravemente compromesso che necessita alti livelli di assistenza non procrastinabili 3) ospite/ paziente residente / domiciliato in aree territoriali molto distanti dalla U.d.O coinvolta nella persa in carico.
[3] Così come definita dalla Circolare Ministero della Salute n. 0032850 del 12/10/2020 -DGPRE- DGPRE-P.
[4] La delibera prevede inoltre il ricovero di tali pazienti nel setting di Cure intermedie, rivolto prevalentemente a un’utenza assimilabile,  come complessità assistenziale e intensità clinica, al profilo di cura 1 (ex dgr 3383/2015).
[5] Le misure ulteriori sono:

• Strutturali – impiantistiche: padiglioni totalmente indipendenti con accesi e percorsi separati, presenza impianto ossigenoterapia / dotazione bombole di O2;
• Strutture logistiche: locali per vestizione /svestizione del personale e stoccaggio rifiuti speciali; postazioni per attrezzature destinate all’emergenza; percorsi dedicati sporco/pulito,
• Organizzative: personale di assistenziale e infermieristico dedicato, con presenza infermieristica effettiva 24h, in caso di anziani non autosufficienti in RSA e gravi disabili in RSD,
• Procedure per la gestione clinico – assistenziali per pazienti COVID–19 quali: consulenza/teleconsulti almeno in area infettivologica/pneumologica; percorsi preferenziali /protocolli di diagnosi cura per il COVID-19 condivisi con le strutture della Rete Ospedaliera; accesso ad esami di diagnostica strumentale radiologica/ecografica (in sede).

[6] Infatti, UNEBA Lombardia ha suggerito agli Enti Associati UNEBA di Milano e Lodi di soprassedere all’inoltro della documentazione richiesta prima di un confronto tra gli stessi rappresentanti UNEBA e ATS Milano.

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