Negli ultimi mesi il legislatore lombardo ha adottato diversi provvedimenti che intervengono nella gestione dell’emergenza Covid-19 e, in parte, contribuiscono anche al riordino generale a livello finanziario del sistema di servizi a fronte dei cambiamenti dei processi assistenziali e dei conseguenti effetti economici avvenuti negli ultimi anni.
Di seguito una sintesi delle principali novità introdotte.
Il punto sulle UdO residenziali e semiresidenziali sociosanitarie
Adeguamento delle tariffe di remunerazione
La delibera n. 3782 dispone che, a decorrere dal 1/1/2020, le tariffe di remunerazione per le unità d’offerta residenziali e semiresidenziali sociosanitarie per anziani e disabili (RSA, RSD, CSS, CDD e CDI) vengano aggiornate e incrementate del 2,5%.
Sono oggetto di adeguamento solo le quote delle tariffe da considerare a “budget”, relative all’utenza tipica, definite sulla base della classificazione SIDI/SOSIA e secondo le indicazioni contenute nella DGR 2672/2019 (delibera delle Regole di esercizio 2020). Restano, invece, invariate secondo quanto già oggetto di precedenti determinazioni, le tariffe relative all’utenza atipica[1].
Per dare piena operatività a tale incremento tariffario la DGR prevede un fabbisogno aggiuntivo per l’anno 2020, rispetto a quello individuato nella DGR delle Regole 2020 n. 2672, pari a 29 milioni di euro a carico del FSR e trattandosi di un adeguamento di tipo strutturale, rimanda alle determinazioni in materia di budget per gli esercizi successivi la definizione delle modalità per dare continuità operativa al suddetto potenziamento.
Questo intervento del legislatore lombardo rappresenta una significativa novità, un piccolo passo avanti al fine di recepire gli aumenti dei costi di lungo periodo e migliorare il riparto degli oneri tra quota sanitaria e sociale.
Ricordiamo infatti che le tariffe attualmente in vigore sono state fissate nel 2010 con le DGR n. 399 e DGR n. 937, e fino all’adozione di questo provvedimento, sono rimaste inalterate negli anni nonostante gli importanti cambiamenti riguardo i processi assistenziali ed economici (ad. l’incremento della complessità della casistica e del costo del personale) che hanno impattato sul sistema di servizi ricadendo in termini di costi in modo rilevante sull’utenza, sulle famiglie e sui Comuni.
Scarso supporto per i costi sostenuti causa emergenza Covid-19
Gli adeguamenti sopradescritti riguardano in generale il sistema di remunerazione delle UdO residenziali e semiresidenziali sociosanitarie, ad oggi non è ancora stato adottato nessun provvedimento che intervenga in modo mirato a supporto degli ingenti costi sostenuti dalle strutture per la gestione degli ospiti e per la riorganizzazione delle attività, causa emergenza Covid-19, nel rispetto delle disposizioni nazionali e regionali vigenti in materia. Quali ad es. sanificazione e disinfezione, gestione della diagnostica propedeutica alle accettazioni di nuovi ospiti e sul personale in servizio, utilizzo di personale aggiuntivo reclutato anche via temporanea, distanziamento e maggiore carico assistenziale degli ospiti, assicurare adeguato rifornimento dei dispositivi di protezione individuale atti a garantire la salute dei lavoratori e degli utenti.
Sul tema per quanto riguarda le strutture residenziali (ma solo per le RSA), tramite DGR n. 3773, è stata portata all’attenzione del legislatore lombardo una proposta di progetto di legge regionale che prevede – tra i vari aspetti trattati – di riconoscere ai gestori delle RSA accreditate a contratto, una quota che vada a colmare i maggiori costi sanitari sostenuti dai gestori dovuti a tale riorganizzazione dell’assistenza imposta, prevedendo a copertura lo stanziamento straordinario di complessivi 50 milioni di euro.
Per le strutture semiresidenziali, l’unica misura prevista ad oggi, è un contribuito di indennizzo a sostegno degli oneri derivanti dall’adozione di sistemi di protezione del personale e degli utenti, disciplinato recentemente dalle DGR n. 3781 e DGR n. 3824 (quest’ultima amplia i destinatari oltre alle realtà diurne per le persone con disabilità, anche ai centri diurni integrati per anziani e ai centri per le dipendenze).
Il divieto alle visite
Un’altra rilevante criticità che, oltre ai costi, affligge le UdO residenziali in questo periodo: il divieto di visita da parte dei famigliari/caregivers, salvo autorizzazione del responsabile medico o del Referente COVID-19 della struttura stessa (es. situazioni di fine vita) imposto dall’Ordinanza regionale n. 619 e seguenti. Riguardo tale decisione, definita dal legislatore lombardo “misura preventiva” in tema di emergenza Covid-19, il dibattito è molto acceso.
Aggiornamento della tariffa per l’assistenza ai pazienti Covid
La delibera n. 3782 ridefinisce anche la tariffa che è stata introdotta dalla DGR 3529/2020 – prevedendo un complesso meccanismo di calcolo – per gestire l’assistenza a pazienti Covid già inseriti in posti a contratto in strutture sociosanitarie residenziali per anziani e disabili, al fine di evitarne il ricovero ospedaliero.
La suddetta DGR infatti ha quantificato in € 145/die la tariffa da remunerare, stimata tenendo conto della remunerazione giornaliera oltre soglia che avrebbero avuto in struttura ospedaliera i medesimi casi, e prevedeva che la stessa fosse ridotta del valore delle compartecipazioni/rette richieste all’ospite da contratto.
In un’ottica di standardizzazione e semplificazione operativa, la nuova delibera n. 3782, principalmente in base al fatto che l’impegno assistenziale richiesto per tali ospiti risulta confrontabile con quello di un ricovero ospedaliero a bassa intensità, ridefinisce la tariffa in un incremento di 40 €/die della remunerazione a carico del FSR riferita alla classificazione SIDI/SOSIA.
La DGR, inoltre, estende tale misura fino al termine dello stato di emergenza, precisa che è applicabile solo per l’utenza tipica “a budget” e dettaglia le condizioni sintomatologiche in presenza e assenza di tampone, necessarie per il riconoscimento.
Prime indicazioni di supporto economico nell’emergenza delle UdO diurne
La delibera n. 3782, da ultimo, fornisce le prime indicazioni applicative ai sensi dell’art. 109 del D.L. n. 34/2020, cosiddetto Decreto Rilancio, convertito con modificazioni in Legge n. 77/2020, che prevede, un regime speciale per la gestione economica dell’emergenza a favore delle strutture semiresidenziali.
La finalità è quella di supportare tali realtà a far fronte alla critica situazione economica che si sono trovati a gestire nel periodo di chiusura imposto nel periodo di lockdown della Fase 1 dell’emergenza Covid (marzo – giugno 2020), consentirne la riapertura e il ripristino delle normali attività.
Nello specifico il legislatore lombardo dispone:
- di riconoscere quanto previsto dal tariffario per l’attività ordinaria resa in presenza, anche per le attività erogate, nel periodo di sospensione dei servizi e nel periodo iniziale di ripresa, in base alle disposizioni vigenti a livello nazionale e regionale[2], in altra forma rispetto alle modalità tradizionali (es. attività territoriali/domiciliari e rese a distanza); tali prestazioni devono essere regolarmente rendicontate nei sistemi informativi regionali e documentate nei FASAS.
- di riconoscere, su specifica richiesta degli erogatori interessati già accreditati e a contratto, un contributo regionale aggiuntivo a carico del FSN a titolo di “quota di mantenimento/copertura delle spese residue incomprimibili”.
- di estendere il periodo di copertura di tale misura fino a tutto il mese di settembre 2020, tenendo conto la messa in atto di processi riorganizzativi e l’aggiornamento dei piani assistenziali individuali.
CDD, CDI, Centri Diurni Neuropsichiatria Infanzia, Centri Diurni Salute Mentale, Strutture di riabilitazione accreditate per Ciclo Diurno Continuo, Sperimentazioni diurne per riabilitazione minori ex DGR 3239/2012, Centri Semiresidenziali Dipendenze, sono le realtà beneficiarie di tale misura che possono essere ampliate con specifico provvedimento della DG Welfare.
Il punto sulla rete di assistenza territoriale
Potenziamento e riorganizzazione della rete di assistenza
Nel mese di agosto la DGR n. 3525 adotta un nuovo piano territoriale che – ai sensi del D.L. n. 34/2020, convertito con modificazioni dalla L. 77/2020 -, oltre a definire ulteriori misure in materia di azioni di sorveglianza epidemiologica e misure di controllo, integra l’assetto di riorganizzazione della rete di assistenza territoriale avviato a partire dal mese di marzo per fronteggiare l’emergenza sanitaria.
I principali contenuti:
- Coordinamento per la rete territoriale
Viene istituito il Tavolo di Coordinamento per la Rete Territoriale (CRT), attivato e diretto dalle ATS, nel quale sono rappresentati le diverse componenti dell’offerta sanitaria e socio-sanitaria pubblica e privata accreditata, i MMG/PLS, i Comuni e i Piani di Zona, al fine di: potenziare i sistemi di monitoraggio e sorveglianza in capo alla medicina del territorio, implementare i modelli assistenziali innovativi per la gestione dei casi, favorire l’integrazione organica dei diversi soggetti (ATS, ASST, Comuni e Piani di zona,…).
La DGR dispone entro il 15 settembre 2020 la predisposizione da parte di ogni CRT di un piano operativo che declini l’attuazione dei contenuti della presente delibera in relazione alla caratteristiche e disponibilità di offerta sanitaria e socio sanitaria del territorio di competenza della propria ATS.
- Ampliamento della rete delle cure primarie
Viene confermato che i MMG/PLS devono assicurare a livello territoriale la sorveglianza attiva del paziente COVID-19 garantendo una contattabilità telefonica per tutta la giornata, e riorganizzando la propria attività in modo da mantenere l’accesso ambulatoriale solo su prenotazione e sviluppare il contatto e monitoraggio telefonico attivo/passivo.
In aggiunta alle risorse per la presa in carico territoriale introdotte nella fase 1 dell’emergenza (USCA, ADI e ADI Covid, messa a disposizione della rete di cure palliative, tele monitoraggio e telesorveglianza), la delibera prevede l’attivazione dei seguenti nuovi profili professionali: l’infermiere di famiglia e di comunità, le ostetriche territoriali e lo psicologo e rimanda ad appositi atti successivi la declinazione delle attività e l’operatività concreta nei territori.
Si attiva inoltre il Numero Unico Armonizzato 116117, numero europeo/nazionale per l’accesso ai servizi di cure mediche non urgenti e altri servizi sanitari che svolge anche le funzioni della Centrale operativa regionale e sostituisce i numeri della continuità assistenziale (ex guardia medica).
- Ampliamento dell’offerta di posti di cure sub-acute
Viene confermata la Centrale Priamo per la gestione dell’incontro fra domanda di dimissione delle strutture ospedaliere e rete di offerta di cure intermedie, sub e post-acute e di riabilitazione. Alla stessa vengono assegnati anche nuove funzioni: le accettazioni dal territorio, l’attivazione dell’ADI anche presso le strutture alberghiere di isolamento e i trasferimenti programmati dalle strutture sociosanitarie verso le strutture ospedaliere.
Per l’accoglienza di pazienti Covid non solo dal territorio, ma anche dall’ospedale/PS, la delibera prevede, tramite le ATS di ampliare l’offerta dei posti di cure sub-acute sia attraverso la riconversione di posti di riabilitazione sia con la riattivazione di quelli attualmente non operativi.
- Potenziamento dell’offerta di strutture per l’isolamento
A fronte delle segnalazioni pervenute dai diversi soggetti coinvolti, sia dell’area sociale che dell’area sanitaria, di inadeguatezza delle condizioni necessarie a realizzare il corretto isolamento presso il domicilio di persone Covid positive sia asintomatiche che paucisintomaticihe, per mancanza di spazi abitativi e supporti del contesto sociale, la delibera dispone alle ATS di definire entro 45 giorni un progetto per ampliare la rete di strutture (alberghiere o simili) alternative al domicilio.
Aggiornamento delle regole di finanziamento per l’ADI e le cure palliative domiciliari per l’esercizio 2020
La DGR n. 3783, in considerazione degli interventi di riforma e potenziamento del servizio ADI e della rete delle Cure Palliative domiciliari effettuati nel corso degli ultimi anni e delle novità introdotte nel 2020 legate alla situazione Covid[3], ridefinisce le regole di assegnazione del budget in riferimento ai contratti sottoscritti per l’anno 2020 individuate dalla DGR 2672/2019 (delibera delle Regole per l’esercizio 2020), basate sul sistema regressioni tariffarie[4]. Il fine è conferire maggiore dinamicità ai meccanismi di allocazione delle risorse, adeguarsi alla crescita dell’utenza target, in un’ottica di maggior efficacia, appropriatezza e economicità.
Si intende inoltre favorire la logica di gestione delle risorse a livello di ATS, superando la frammentarietà delle risorse per singoli erogatori sia pubblici (ASST-IRCCS) che privati, per convergere verso un concetto di budget di rete[5].
Per la realizzazione degli interventi, di seguito descritti, per l’anno 2020, la delibera stanzia 11 milioni a valere sul Fondo Sanitario Regionale.
In generale – sia per l’ADI che per le cure palliative domiciliari – il legislatore lombardo introduce le seguenti novità in tema di allocazione delle risorse:
- La quota continuità: al fine di dare continuità assistenziale e mantenere i livelli di assistenza domiciliare effettivamente erogata nel 2019. Il budget 2020 delle ATS è pari a quello del 2019 più il 90% della produzione oltre il budget verificatasi in quell’esercizio.
- La quota sviluppo: al fine di incoraggiare lo sviluppo dei servizi domiciliari per favorire la presa in carico di nuovi utenti e consentire di attivare le risposte necessarie ai bisogni emergenti anche legati all’attuale stato di emergenza. Tale quota aggiuntiva è calcolata come pro-capite corretto in base al fabbisogno teorico di ogni ATS, aggiustata sulla base del consumo di ADI osservato in ogni fascia di età a livello regionale nel 2019, al netto delle persone istituzionalizzate nelle strutture sociosanitarie.
- Il Fondo di riserva per la gestione domiciliare dell’emergenza pari all’1,5% della relativa assegnazione, per rispondere ad eventuali ulteriori esigenze straordinarie che dovessero manifestarsi nel proprio territorio o per ulteriori interventi di supporto al domicilio individuati dalla programmazione sanitaria.
Riguardo la gestione delle risorse per le cure palliative, inoltre, la delibera, nell’ottica di incentivare la domiciliarità delle cure, autorizza a trasferire budget dal livello delle cure palliative residenziali a quello domiciliare.
[1] la quota “extra budget” viene rideterminata quale differenza tra la tariffa specifica dell’utenza atipica e la tariffa a budget come rimodulata ai sensi del presente provvedimento.
[2] Principali riferimenti normativi a livello nazionale e regionale per approfondimenti. Riguardo la sospensione delle attività diurne/semiresidenziali si ricordano le disposizioni contenute nel D.L. n. 18 del 17.03.2020 – art. 47 e 48. Riguardo la ripresa delle attività e dei servizi si rimanda in particolare alle delibere regionali 2020 n 3226 e n. 3183.
[3] Nel mese di marzo 2020 – all’interno della riorganizzazione e potenziamento dell’assetto delle cure territoriali per la gestione della pandemia Covid – la Dgr 2906/2020, in modalità straordinaria e limitata al periodo emergenza epidemiologica, ha introdotto il nuovo profilo ADI COVID e ha stabilito una riorganizzazione/ampliamento dell’offerta delle cure palliative in ambito domiciliare e consulenziale.
[4] Il sistema delle regressioni tariffarie è un “correttivo” adottato per gestire il problema dell’esaurimento del budget in corso d’anno a disposizione di ogni ente gestore ADI e Cure Palliative Domiciliari e consentire la continuità delle prese in carico degli utenti e l’avvio di nuove. Il sistema consiste nella remunerazione parziale agli enti gestori della produzione oltre budget entro una determinata soglia. Questo meccanismo è stato previsto anche per il 2020 dalla DGR delle Regole n. 2672 stabilendo che “la produzione realizzata tra il 100% e il 106% del budget assegnato viene finanziata per un valore pari al 40%. Non viene garantita la remunerazione delle prestazioni che eccedono il 106% del budget”. Tale sistema correttivo si è rivelato poco flessibile e poco rispondente al problema, soprattutto nel caso di pazienti che cambiano ente gestore in corso d’anno.
[5]La riforma dell’ADI (avviata nel 2012-2013) e delle Cure Palliative (avviata nel 2016) ha previsto inizialmente il governo delle risorse in capo alle ASL, responsabili nella valutazione delle richieste e nell’erogazione delle risorse agli enti gestori. Per far fronte alle criticità riscontrate in diversi territori (es. spesa fuori controllo, mancato governo del sistema da parte delle ASL), da un paio d’anni è stato introdotto il budget per struttura, passando dalla logica del finanziamento della domanda, al finanziamento dell’offerta. Con le nuove regole di assegnazione dei budget introdotte dalla delibera n. 3783, il legislatore lombardo intende ricondurre il governo del sistema ADI e Cure Palliative Domiciliar in capo alle ATS, in un’ottica di maggior corresponsabilità.
