Nella nostra Regione, così come altrove, gli anni di riduzione dei fondi di finanziamento nazionale, di tagli ai piani di assunzione e di blocco del turn over del personale hanno inciso negativamente sulla tenuta dei servizi extra ospedalieri a fronte di un ipertrofico sviluppo delle strutture accreditate (per le note dinamiche generate dalla legge 31/97).
In Brianza CGIL CISL e UIL, con i sindacati dei pensionati e delle funzioni pubbliche, hanno cercato di mantenere aperto il confronto ai tavoli istituzionali sull’implementazione dei Piani di Organizzazione Aziendali e dei Documenti di Programmazione che definiscono le ricadute locali delle scelte di politica sanitaria regionale. Un confronto che si è costantemente connesso con quanto emerge dalla negoziazione sociale con Sindaci e Assessori e che si arricchisce con i contributi di lavoratori, pensionati e cittadini che approdano ai nostri sportelli, servizi e categorie.
Le necessità sono chiare da tempo
Alla vigilia della Riforma, CGIL CISL UIL Mb hanno promosso una indagine territoriale sulla salute, che ha visto il coinvolgimento di oltre 1000 utenti del servizio sanitario, 104 medici e pediatri di famiglia, 150 dirigenti e operatori sanitari, 15 associazioni del terzo settore ( www.saluteinpiazza.it). La ricerca ha messo in luce “la necessità di consolidare e innovare il sistema di protezione sanitaria e socio sanitaria attraverso il fare rete tra sistemi: ospedali, ambulatori specialistici, di distretti socio sanitari, medici di famiglia, per una medicina territoriale attenta alla cura della persona nei suoi contesti abituali di vita”… Una indicazione chiara riguardo al percorso da seguire e agli investimenti indispensabili per implementare realmente il paradigma “dall’ospedale al territorio”, che richiede un ripensamento delle funzioni erogate e delle relazioni tra le strutture, oltre che l’indispensabile adeguamento quali quantitativo degli organici alle nuove organizzazioni, in modo da fornire risposte adeguate ai bisogni di salute dei cittadini , che non sono tutti uguali: le persone fragili sono quelle su cui pesano particolarmente le criticità e le insufficienze delle risposte disponibili.
In particolare, proprio i cittadini fragili (anziani non autosufficienti, persone con disabilità o cronicità complesse, con problemi di salute mentale e/o dipendenza, minori con problemi etc) hanno bisogno di avere continuità di percorso e una presa in carico condivisa ed integrata tra cure primarie, specialistiche e tra servizi sanitari e socio sanitari, ponendo “il focus sulla persona e non sulla malattia”. Ciò può realizzarsi solo se esiste una gestione che preveda percorsi adeguati e di prossimità, una rete territoriale fruibile e coordinata in cui siano chiari i processi di orientamento, l’accesso, la presa in carico, il case management, le cure domiciliari.
Lo sviluppo delle cure primarie è la prima condizione per permettere ai cittadini l’accesso a questi percorsi, orientando l’intervento a una partecipazione attiva dell’assistito nel promuovere la propria salute e nel processo di cura, con un approccio orientato non solo al singolo ma anche alle sue relazioni nella comunità di riferimento e riconsiderando i ruoli e i reciproci rapporti tra i diversi livelli di cura e di assistenza.
La stessa cronicità su cui si pone l’accento nelle recenti delibere regionali può essere sensibilmente ridotta e rallentata nelle sue evoluzioni negative operando sulla riduzione dei fattori di rischio con il fondamentale supporto del medico curante e attraverso politiche sanitarie ad hoc.
Dopo anni in cui si è data priorità al ruolo dell’Azienda Ospedaliera quale baricentro del Sistema Sanitario Lombardo occorre riconoscere alla medicina territoriale ed all’assistenza primaria la centralità necessaria per orientare e regolare i percorsi sanitari dei cittadini. In particolare, il Medico di famiglia deve assumere sempre più un ruolo cardine in un gruppo di professionisti responsabili nel rispondere alla gran parte dei bisogni di salute delle persone ed in relazione con la rete dei servizi sanitari, socio sanitari e sociali, superando l’attuale cesura tra le reti sociali, sanitarie e socio sanitarie. Queste indicazioni sono state condivise nell’accordo ” Cittadini e medici alleati per la salute” dal Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, da CGIL CISL UIL, dalle principali associazioni dei Medici di Famiglia e dal Terzo Settore della Brianza.
Tutti principi complessivamente espressi nel testo della legge 23/15 che vede nelle AFT (Aggregazioni funzionali territoriali), UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) e nei nuovi Presst (Presidi sociosanitari territoriali) e POT (Presidi ospedalieri territoriali) il fulcro delle cure, che tuttavia non ci pare sia stato ancora concretizzato appieno.
L’applicazione della riforma e alcune evidenze dalla Brianza
Dai tanti confronti avuti, richiamati in apertura di articolo, emerge una crescente difficoltà delle persone a ritrovare nei nuovi assetti creati dall’applicazione della Legge 23 i riferimenti necessari per l’accesso alle cure e all’assistenza. Si impone un criterio di afferenza dei servizi all’Azienda ospedaliera (oggi ASST) indipendentemente dai luoghi, dai servizi e dal personale con cui si aveva precedentemente una relazione. La rete territoriale sanitaria e socio sanitaria di riferimento delle persone è stata smembrata, disarticolata, ridotta. Una mappatura che stiamo realizzando come Sindacati, ancora in corso, sta evidenziando un forte depotenziamento dei presidi, in attesa dell’imminente attuazione dei POAS appena approvati.
Il Distretto sociosanitario che, come da più parti viene rimarcato, esercitava sia la funzione di gestione ed indirizzo che quella di erogazione di prestazioni dirette al cittadino è stato scomposto nelle sue funzioni, proprio quando è maggiormente necessario orientare i cittadini nei mutati percorsi sanitari e sociosanitari. Per gli uomini e le donne con problemi di salute mentale, di cronicità, di disabilità o dipendenze sono aumentate le difficoltà (già rilevanti) a trovare risposte adeguate a seguito dell’insufficienza delle risorse umane e materiali impiegate per gran parte verso la residenzialità trascurando la presa in carico territoriale, l’integrazione con i diversi soggetti socio-sanitari e sociali, la progettazione di percorsi che diano risposte ai bisogni quotidiani (alloggio, lavoro e sostegno al reddito…).
Infine, permangono problemi importanti nel dare risposta alle esigenze della popolazione a partire dal sistema dei Pronto Soccorso, da cui giungono segnali preoccupanti di sovraffollamento. Organici insufficienti, carenza di posti letto per gli acuti, cure primarie inadeguate alle necessità: queste sono solo alcune delle complessità che utenti e personale affrontano ogni giorno.
Anche sui nuovi snodi territoriali rileviamo qualche criticità. Ad esempio l’apertura di alcuni PRESST (Nova M.se ad es.) sembra essere più legata a condizioni preesistenti (medici in associazione, professionisti in rete, condizioni logistiche favorevoli etc.) che a un nuovo sguardo d’insieme della mappa del territorio, dei servizi e dei presidi sanitari e socio sanitari esistenti, di cosa c’è e di cosa servirebbe.
Dove è finita la prevenzione?
Dalla medicina di comunità, alle Dipendenze, alla medicina del lavoro, all’Igiene pubblica e ambientale (dalle vaccinazioni ai controlli per la sicurezza alimentare, per citarne alcuni), i servizi che si occupano di prevenzione versano in estrema difficoltà. La crisi economica ha ridotto l’occupazione e peggiorato le condizioni di lavoro, sono in aumento i casi di incidenti, anche mortali. Si moltiplicano le forme di dipendenza (ludopatie, una per tutte) e gli abusi di sostanze. I giovani sono maggiormente esposti a stimoli negativi che ne mettono a rischio la salute a fronte di una diminuzione degli interventi di educazione sanitaria e di formazione per le life skills nelle scuole e nei consultori. Sui consultori, in particolare, servono alcune precisazioni. Questi servizi di primo accesso negli anni sono stati investiti di nuove funzioni (ascolto orientamento, supporto psicopedagogico etc.) ma versano in persistente carenza di organico, soprattutto sanitario e psicosociale. Tant’è che in Brianza riscontriamo un rapporto tra popolazione e consultori tra i più bassi in Lombardia (si veda l’articolo dedicato).
Da tempo a fronte dell’impossibilità a garantire i requisiti di personale richiesti per l’accreditamento sono state accorpate sedi o chiusi i presidi e la riorganizzazione territoriale ha esasperato le criticità esistenti, portando ad una ulteriore riduzione delle attività.
Si è persa così quella dimensione di prossimità che in una Provincia così poco servita dal servizio di trasporto pubblico, diventa essenziale per consentire l’accesso alle strutture soprattutto per quelle fasce di popolazione spesso prive di mezzi pubblici (migranti, adolescenti, anziani, fragili).
Nella diminuzione complessiva dell’offerta di servizi è utile parlare degli spazi per gli adolescenti e dei corsi di educazione alla sessualità nelle scuole che subiscono un ridimensionamento continuo in un momento in cui la recrudescenza delle malattie sessualmente trasmesse imporrebbe una migliore attenzione. Un esempio per tutti, quello della diffusione dell’’infezione da HIV che non si arresta. La Lombardia è una delle regioni più colpite e nella Provincia di Monza e Brianza ci sono circa 4mila persone sieropositive, con un sommerso (ovvero chi non sa di essere contagioso) del 35%. Negli ultimi 4-5 anni riscontriamo un incremento di infezioni tra i giovani, soprattutto nella fascia d’età 25-30 anni, poco informati delle modalità di trasmissione della malattia
Stiamo vivendo un lungo periodo di transizione da un sistema all’altro e anche se la complessa architettura istituzionale proposta dalla legge 23/15 non si è ancora strutturata compiutamente avvertiamo potenzialità che rimangono inespresse e alcuni elementi di rischio, a partire dalle recenti delibere che individuano un nuovo modello di presa in carico degli ammalati cronici (che assorbono circa il 70% delle risorse regionali). Sarà determinante il confronto con le parti sociali, a partire dal livello regionale per riorientare la Riforma verso quegli obiettivi di risposta integrata ai bisogni sempre più complessi delle persone.
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