Linee guida per la presa in carico delle persone affette da malattie croniche: il commento di un’Associazione di Enti Gestori

Quali ritiene siano i punti di maggior rilievo o novità del cosiddetto “Piano cronicità”?

In primo luogo occorre contestualizzarlo. In attuazione dell’art. 5 del “Patto per la salute 2014-2016”, il Ministero della salute entro fine 2014 avrebbe dovuto predisporre il “Piano nazionale per la Cronicità”, al fine di definire le linee di indirizzo per la presa in carico dei malati cronici da condividere successivamente con le Regioni e le Province autonome. In realtà tale inquadramento è stato fatto arrivare alle Regioni più tardivamente ed è attualmente alla loro valutazione, verrà quindi rimandato al Ministro Lorenzin e, dopo la sua approvazione, passerà in Conferenza Stato Regioni: solo allora avrà completato il suo iter.
La Lombardia ha quindi giocato d’anticipo. A mio parere questa Regione ha pienamente titolo per assumere un ruolo orientativo delle decisioni nazionali: il Sistema Sanitario Lombardo è efficace essendo virtuoso, in quanto “costa meno, il 5 per cento del PIL, contro una media delle altre Regioni del 20 per cento”[1] ma ancor più perché ha 10 milioni di abitanti, un sesto dell’Italia, e contribuisce da protagonista, con ben più di un sesto, al PIL nazionale.
Premesso questo, la DGR 4662/2015 offre una notevole raccolta di studi e dati sul tema della cronicità e costituisce un primo importante passo dell’integrazione tra i precedenti Assessorati di “Salute” e “Famiglia”, che deve portare a una maggiore condivisione di prospettive tra sanitario e sociosanitario, avendo comunque ben presente la corretta collocazione istituzionale della RSA, che è all’interno del comparto sanitario[2]. Al momento, però, la DGR manifesta un focus piuttosto sbilanciato, con grande spazio ai CReG, ai POT e ai percorsi intraospedalieri per la cronicità, ossia a tutto ciò che è nato in “Sanità” o che può evolvere all’interno di essa. C’è invece carenza di acquisizioni maturate in ambito “Famiglia”, ossia prettamente sociosanitarie: ad esempio, non vengono considerate le criticità sorte nell’implementazione delle Unità di Valutazione Multidimensionale per l’ADI, le sperimentazioni di cure intermedie presso le RSA e non si percepisce l’ampiezza e l’articolazione della rete sociosanitaria.

Ritiene che per un Ente gestore sia conveniente e interessante candidarsi a essere un PreSST? Se si, a quali condizioni? Qualora, invece,  decida di non farlo, a suo parere come “entra” la RSA nei rapporti funzionali dei PreSST?

Queste sono domande la cui risposta per ora è rinviata. Occorre, infatti, capire meglio i confini operativi dei PreSST e l’incognita di sovrapposizione con altri servizi, sia quelli in divenire (in particolare POT e UCCP), sia quelli già esistenti quali l’ADI.
E’ opportuno che sia tali confini, sia l’analisi e il confronto dei costi, vengano definiti e studiati anche con le Associazioni rappresentanti degli Enti Gestori attivi nell’area sociosanitaria, nel rispetto dei principi di corretta evoluzione e corretta integrazione che caratterizzano la legge 23 del 2015, in base ai quali occorre prima di tutto considerare la validità dell’offerta già esistente.
Tale rinvio, però, non mi esime dal richiamare quanto scritto nel DM n° 70 del 2/02/15 e nella legge 23/2015. Infatti, partendo dall’indicazione che i PreSST possono essere anche organizzati secondo le modalità previste per l’ospedale di comunità, giova ricordare, ai fini di decisioni future, che il DM n° 70 del 2/02/15 – meglio noto come decreto sugli standard ospedalieri – dice testualmente all’all. 1 p. 10.1 che la sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali.
Inoltre, la stessa legge 23/2015 recita all’art. 7, p. 14: Tali presidi (i POT e PreSST) devono essere ben identificabili dal cittadino e costituiti all’interno di strutture, quali presidi ospedalieri, poliambulatori, strutture territoriali e unità d’offerta sociosanitarie,…

Come pensa potrebbe influire la clusterizzazione della popolazione, ovvero l’identificazione e classificazione  dei pazienti cronici sulla base del rischio e della severità clinica, rispetto alla presa in carico nelle attuali RSA? Ad es., si può ipotizzare che gli ospiti saranno solo gli anziani cronici complessi, il livello più grave? 

La popolazione non autosufficiente eleggibile per le RSA trova, qui in Lombardia, uno strumento di raggruppamento nel sistema SOSIA, la “scheda di osservazione intermedia dell’assistenza” creata appositamente dalla Regione Lombardia nel 2003, rivista nel 2006, aggiornata nel 2008 e suscettibile di ulteriori miglioramenti. Essa mette insieme due diversi livelli (lieve-grave) di tre indicatori – quelli di salute, mobilità e di cognitività – e consente di ottenere otto classi di fragilità dei cosiddetti NAT (non autosufficienti totali). Si tratta di un data set definito dai suoi creatori minimum, da utilizzare sia per classificare lo stato attuale sia i cambiamenti nel tempo della condizione degli ospiti[3]. Perché minimum? Perché il grado di complessità degli ospiti dei servizi residenziali per anziani non è dato solo, peraltro neppure esaurientemente, dai prioritari indicatori di autonomia nella vita quotidiana, ma anche da altri elementi di natura socio-familiare (esistenza ed ampiezza di legami famigliari e amicali, …), economica (possibilità di impiegare un assistente famigliare, condizioni di abitabilità del domicilio, che possono talvolta caratterizzare un confinamento a casa, …) e morale-culturale (capacità di assorbire i colpi della vita e di reagire senza avvilirsi, …). Questi aspetti, benché impossibili da clusterizzazione a causa della difficoltà di risk adjustment[4], sono importanti sia nel determinare lo stato di salute che, viceversa, nell’arrecare pregiudizio al delicato equilibrio dell’anziano, in particolare se già non autosufficiente.
Ricordo che, grazie al lavoro di professionisti e operatori, le RSA riescono a tenere sotto controllo i crescenti livelli di complessità degli ospiti evitando ricorsi impropri al Pronto Soccorso, che risulta persino meno frequente per loro che per i soggetti seguiti dall’ADI[5].

Quali rapporti nuovi si possono prevedere nell’ASST tra RSA e Ospedale?

Riprendo alcuni concetti ancora attuali presenti in un documento inviato da AGeSPI Lombardia per il “Patto per il welfare” del 2012.
Nell’attualità, di fronte a soggetti in prevalenza anziani, con patologie multiple e fragilità d’ordine socioeconomico, è bene favorire la presa in carico dei pazienti in modo globale, completo, organico e progettuale, lungo due direttrici: una multidimensionale (farsi carico della salute nella sua dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale), una temporale (farsi carico del bisogno del paziente nelle diverse fasi di evoluzione della sua salute). Ciò comporta lo sviluppo di un tipo d’assistenza centrata su luoghi di vita (non sull’ospedale) e basata su un rapporto multidisciplinare (coinvolgimento e corresponsabilizzazione di più professionisti) che promuove meccanismi di continuità assistenziale e di integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie, di cura e riabilitazione.
La migliore regolazione della spesa pubblica non può prescindere dal privilegiare questa priorità. La razionalizzazione della rete ospedaliera e l’incremento dell’appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri, per essere davvero tali si devono accompagnare al sostegno sia dell’assistenza domiciliare sia di quella residenziale. Infatti, come leggiamo nel Patto della Salute 2010‐2012, la riduzione dei posti letto ospedalieri, accreditati ed a carico del servizio sanitario regionale, è finalizzata a una sorta di downgrade a cascata, ossia a promuovere il passaggio dal ricovero ordinario a quello diurno, dal ricovero diurno all’assistenza ambulatoriale e, – non dimentichiamolo ‐ a favorire l’assistenza residenziale e domiciliare.
Riprendo anche il DM sugli standard ospedalieri (all. 1 p. 10) per ricordare quanto segue circa la “Continuità ospedale‐territorio. La riorganizzazione della rete ospedaliera cui è finalizzato il presente provvedimento sarà insufficiente rispetto all’esigenza di garantire una copertura piena dei bisogni assistenziali che richiedono un trattamento ospedaliero, se, in una logica di continuità assistenziale, non viene affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o la mancata organizzazione in rete, ha forti ripercussioni sull’utilizzo appropriato dell’ospedale”.
Ad esempio, si è constatato che un utilizzo appropriato dell’ospedale è quello correlato ai percorsi di cure intermedie per la post-acuzie, operativi ormai da tempo in tante RSA.

Desidera segnalare eventuali altri aspetti/punti specifici su cui richiamare l’attenzione?

Certamente c’è da apprezzare che tra i motivi ispiratori degli indirizzi regionali sulla cronicità sia segnalata la piena integrazione[6] tra servizi sanitari, sociosanitari e assistenziali, in una logica di partnership fra rete d’offerta pubblica e privata e di rispetto della libertà di scelta del paziente.
Inoltre:

1. rispetto all’approccio specialistico tradizionale, che mette al centro la malattia (disease-oriented), si intende affermare un approccio focalizzato sul malato e sulla valutazione e gestione globale e multidisciplinare dei suoi problemi (person-oriented). L’ ambito delle RSA è sempre stato person oriented e può fornire esperienze di rilievo.
2. si vuole potenziare la valutazione multidimensionale del bisogno. Questo è un aspetto cruciale sul piano dell’appropriatezza, che richiede un enorme impegno di personale e di tempo, considerando sia la fase di “censimento” sia quella delle verifiche periodiche. Pertanto occorre svilupparla tenendo in conto la sostenibilità, che è conseguibile ricorrendo all’utilizzo delle équipe interne alle unità d’offerta (il cui lavoro, ovviamente e come già avviene, va sottoposto a costante controllo).

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