Cosa cambia con la L.R. 23/15 nel modello di cure rivolto a non autosufficienti/cronici/soggetti fragili?
La legge 23/15 prende atto del dato epidemiologico riguardante le malattie croniche, che costituiscono la principale causa di morte in quasi in tutto il mondo. Si tratta di un ampio gruppo di malattie: le cardiopatie, l’ictus, il cancro, il diabete e le malattie respiratorie croniche, senza dimenticare le malattie mentali e quelle neurodegenerative, i disturbi muscolo-scheletrici e dell’apparato gastrointestinale, i difetti della vista e dell’udito, i difetti genetici.
I malati cronici attualmente presenti in Regione Lombardia superano il 30% della popolazione e ammontano a circa tre milioni di persone. Un numero di per sé elevato che assorbe più del 70% delle risorse del sistema sanitario lombardo: spesso, infatti, questi malati ricorrono impropriamente al pronto soccorso e ai reparti di degenza per acuti.
Già con la precedente legislatura regionale era stata avviata la sperimentazione dei CReG (Cronic related group) che, però, non stanno dando i risultati sperati in termine di risparmio. Nel 2014 è poi partita l’esperienza dei POT (presidi ospedalieri territoriali) con gli obiettivi di valorizzare la figura dei medici di medicina generale, la prima trincea sul territorio per far fronte all’inappropriatezza, e di pervenire a una maggiore integrazione tra ospedale e territorio.
Ai POT si vogliono affiancare i PreSST, di grande interesse per il Consiglio Regionale che, con il D.c.r. 5 agosto 2015 – n. X/791, nell’ordine del giorno concernente l’istituzione del presidio socio sanitario territoriale (PreSST) “impegna la Giunta regionale a prevedere una diffusione capillare e omogenea dei Presidi Socio Sanitari Territoriali (PreSST) sul territorio regionale al fine di garantire ai cittadini i servizi sanitari e socio sanitari più adeguati e più prossimi ai loro bisogni di salute …”
A parte l’ampliamento della filiera tra domicilio ed RSA, sulla cronicità s’intende anche intervenire con l’attuazione dell’attività di promozione della salute in coerenza con il piano regionale della prevenzione (art. 4 bis). Infatti, alla base delle principali malattie croniche ci sono fattori di rischio comuni e modificabili: cattiva alimentazione, scarsa o assente attività fisica, consumo di tabacco, abuso di alcol. Queste cause possono indurre fattori di rischio intermedi: ipertensione, glicemia elevata, eccesso di colesterolo e obesità.
Nello specifico, che ruolo hanno POT e PreSST nell’ambito del sistema di offerta socio-sanitaria disegnato dall’ultima riforma?
All’art. 7 comma 14 leggiamo: Le ASST gestiscono i POT e i PreSST direttamente, ovvero anche mediante la stipulazione di accordi tra le stesse e altri soggetti erogatori accreditati, validati dalla competente ATS. Viene chiarito al comma 15 che i POT sono strutture multi servizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e, tenuto conto delle peculiarità territoriali come definite nel PSL[1], di prestazioni ambulatoriali e domiciliari. Al comma 16 apprendiamo che i PreSST costituiscono una modalità organizzativa di riferimento con lo scopo di integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale e concorrono alla presa in carico della persona e delle fragilità.
POT e PreSST sono sia riferimenti culturali che strumenti organizzativi per l’effettiva mutazione in senso moderno, nella piena accezione di sociosanitario, del sistema salute: vedi il comma 4 dell’art. 26. Proprio per questa funzione fortemente innovativa e per i finanziamenti – pubblici e privati – che richiedono, vanno inseriti nella rete esistente in modo graduale, attuando la messa a regime anche grazie a sperimentazioni gestionali (come indicato all’art. 19), monitorandone l’evoluzione concettuale e i modelli di pianificazione appropriati a sostituire vecchie formule. Questa prudenza è richiesta dall’estensione della domanda dei servizi, non necessariamente coincidente con i bisogni evidenziati negli studi epidemiologico-demografici, e dal livello di empowerment dei cittadini lombardi, che mal sopporterebbero un’innovazione che non rispondesse a alcune aspettative consolidate, in particolare nell’ambito della non autosufficienza.
Infatti questa condizione (che non sempre può essere affrontata con servizi “leggeri”, per quanto diffusi e di prossimità) è destinata a crescere a causa del cosiddetto silver tsunami, l’invecchiamento delle coorti dei nati tra il 1946 e 1964, gli anni del baby boom. Dalle simulazioni condotte da esperti[2] si evince che le forme di non autosufficienza più gravi, quelle non gestibili a domicilio, dovrebbero crescere in progressione fino a raddoppiare, passando da un valore attuale di circa il 4% ad un valore di poco superiore all’8% nel 2050.
Già adesso la pressione della domanda di accesso in RSA è testimoniata dalla saturazione media elevata dei posti letto (a livello regionale, al 30 giugno u.s, è del 97,82%, calcolato sui posti a contratto attivi) e dalle lista d’attesa pari a 22.508 persone (8,2% della popolazione di riferimento). Inoltre l’analisi dei dati del flusso SOSIA conferma che negli anni è cresciuta l’utenza con bisogni complessi (le prime classi SOSIA), mentre si è ridotta quella contraddistinta da problemi di tipo “lieve” in termini di mobilità, cognizione e severità della patologia (classi SOSIA 7-8).
Questo tsunami è destinato a riversarsi su famiglie sempre più nuclearizzate, creando difficoltà e disagi non facili da gestire.
A suo parere il sistema della residenzialità come si colloca nel nuovo quadro?
All’Art. 26 concernente le Unità di offerta sociosanitarie, al comma 2 è scritto: La Regione riconosce e valorizza il ruolo svolto dalle unità d’offerta sociosanitarie quali componenti essenziali della rete regionale dei servizi per le persone fragili e per le loro famiglie promuovendone lo sviluppo e l’innovazione continua in relazione ai bisogni complessi emergenti.
Il riconoscimento e la valorizzazione delle unità di offerta sociosanitarie sono sicuramente positivi. Per quale motivo, tuttavia, non viene fatto alcun cenno – nemmeno in altri articoli della legge- alle RSA, che totalizzano oggi in Lombardia quasi 62mila posti autorizzati, il 96,2% dei quali accreditati? E’ difficile capire perché una realtà tanto significativa nella nostra Regione non sia stata citata.
Come già detto altre volte, il patrimonio materiale e immateriale della Rsa non può essere disconosciuto e va messo al servizio del rinnovamento del Servizio sanitario regionale e dell’incremento dell’occupazione. Questo patrimonio offre, infatti, diversi vantaggi: la prossimità, le dimensioni non dispersive, il clima umano, la pluralità di servizi erogabile, le competenze clinico-assistenziali dei team multi-professionali, l’elaborazione di piani riabilitativi o assistenziali personalizzati col concorso di famigliari e di volontari, varie iniziative di auto mutuo aiuto, competenze gestionali e organizzative.
Vi sono altri aspetti che ritiene importante evidenziare?
Ritengo utile soffermarmi brevemente sull’agenzia di controllo (art. 11), il cui lavoro investirà tutti i settori, sanitari e socio-sanitari. Pur apprezzando il presupposto dell’autonomia, mi permetto di segnalare possibili rischi sul lungo termine, che vanno evitati.
Il primo rischio è di tipo politico, ovvero che l’Agenzia – più che autonoma – sia “dissociata” dal governo regionale, diventando una sorta di coscienza tecnico-scientifico nell’ambito del welfare. Infatti, i dati quantitativi e qualitativi che raccoglierà nello svolgimento delle sue funzioni potrebbero anche essere utilizzati per evidenziare incompetenze programmatorie.
Il secondo è di tipo tecnico ed insorgerebbe nel caso l’Agenzia seguisse criteri teorici, senza tener conto delle peculiarità regionali e delle esperienze specifiche del territorio. E’ possibile ovviare ponendo attenzione al miglioramento continuo della realtà esistente, consultando operatori e associazioni dei gestori per scongiurare fughe nell’astrattezza.
Il terzo è di ordine economico, dato che le sue dimensioni potrebbero assorbire molte risorse in più del dovuto.
Di speciale interesse anche l’art. 14, a patto che l’Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario lombardo riesca a lavorare evitando di parcellizzare la realtà regionale, dato che è proprio la sua interezza, con la forza della rete e delle filiere presenti, che consente alla Lombardia di presentarsi come un’eccellenza. Per quel che riguarda il comma 5, inoltre, occorrerà vigilare affinché l’Osservatorio sulla soddisfazione degli utenti non cada preda di posizioni “ideologiche” e costituisca una fonte di persistenti polemiche. Occorre pertanto prestare attenzione a che sia composta da rappresentanti di utenti “reali”, giacché approcciare i bisogni di salute delle persone e di sollievo delle famiglie in un modo diverso potrebbe impedire di dare risposte concrete e praticabili.