Le tendenze del finanziamento e della spesa del SSR lombardo ai tempi della spendig review

La sanità degli ultimi anni ha dovuto fare i conti con bisogni crescenti, un finanziamento che aumenta meno rispetto al passato e diversi vincoli su specifici fattori produttivi. Tenuto conto di questo contesto, cosa sta cambiando nel finanziamento e nella spesa del SSR lombardo?
Abbiamo riflettuto sui valori che emergono dai bilanci consolidati delle aziende sanitarie, a partire da un monitoraggio sugli anni 2008-2013 recentemente effettuato da Agenas. Abbiamo rielaborato i dati delle singole regioni cercando di confrontare le tendenze della Lombardia con quelle delle realtà simili; si considerano come referenti il gruppo di regioni a statuto ordinario non sottoposte a piano di rientro (Pdr) ovvero, oltre alla stessa Lombardia: Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Basilicata.
Saranno presentati i risultati relativi alle variazioni delle varie fonti di finanziamento, per poi illustrare le tendenze sulla spesa. In particolare cercheremo di evidenziare quali componenti aumentano e quali si comprimono e cosa sta cambiando negli anni più recenti rispetto alle tendenze di qualche anno fa. Un focus specifico sarà dedicato alle prestazioni sociosanitarie a rilevanza sanitaria.

Il finanziamento e l’equilibrio economico

Su quante risorse può contare il SSR? Sono sufficienti a garantire l’equilibrio rispetto alla spesa?

Bisogna tener presente che a livello nazionale il finanziamento alla sanità, che fino al 2010 cresceva dell’ordine del 2,5% all’anno, nel 2011-2012 ha subito un importante rallentamento nella sua dinamica e nel 2013 addirittura un taglio di circa l’1%. Quale impatto ha avuto tutto ciò sui conti della sanità lombarda?
Nei bilanci della sanità regionale (tab. 1) si registra un’attenuazione del sostegno delle risorse pubbliche (-108 milioni di FSN nel 2013) che in parte viene compensato dall’aumento di altre tipologie di entrate quali:

• le entrate proprie (una voce che include i ticket;  l’aumento di questi ricavi nel 2012 può dunque essere legato alla reintroduzione, in tutte le regioni, della quota fissa che, dalla seconda metà del 2011, ha fatto lievitare i ricavi da compartecipazioni degli utenti);
• le entrate legate al meccanismo di governo della spesa farmaceutica denominato pay back
  [1];
• il ricorso dei pazienti all’assistenza in regime di intramoenia in alternativa a quella in regime di SSN.

Altra tendenza da sottolineare è la sempre maggiore importanza delle entrate per mobilità interregionale[2]: il SSN lombardo produce sempre più assistenza per pazienti di altre regioni (solo nel 2013 +21,4 di questi ricavi, che pesano il 3,1% dei costi operativi complessivi), un dato indicativo dell’attrattività di questo sistema e dell’esistenza di una capacità produttiva ulteriore rispetto alle esigenze della popolazione regionale.
L’analisi dei ricavi permette altresì di evidenziare una particolare scelta di allocazione delle risorse: la volontà di sostenere alcuni investimenti (ad esempio l’edilizia sanitaria), destinando una parte del Fsn corrente anziché alla fornitura di assistenza alla realizzazione di interventi strutturali ( 138 milioni nel 2012 e 30 nel 2013, voce “Rettifica Contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti”). Si tratta di un comportamento a cui recentemente ricorrono diverse regioni[3].
Dal confronto tra il totale dei ricavi delle aziende sanitarie e il livello dei costi (risultato di gestione) emerge che il sistema fino al 2011 riusciva a raggiungere l’equilibrio integrando il FSN con ulteriori risorse proprie regionali (senza le quali ci sarebbe stato un risultato di gestione negativo di 17,5 milioni). Dal 2012 la situazione si è invertita: il sistema lombardo riesce con l’insieme dei ricavi a coprire il complesso dei costi e presenta un risultato positivo di circa 10,1 milioni nel 2013; un risultato che, se si tenesse conto delle risorse effettivamente assegnate dai provvedimenti nazionali di riparto, potrebbe addirittura aumentare[4]. Nonostante il taglio dell’1% del FSN, l’equilibrio di sistema del 2013 è stato raggiunto, grazie a una riduzione dei contributi agli investimenti (da 138 a 30 milioni) e l’aumento della mobilità attiva (da 457 a 555 milioni).

L’andamento della spesa complessiva

La spesa sanitaria lombarda, che nel triennio 2008-2011 aveva fatto registrare un aumento medio anno del 2,9% (totale costi tab. 2), nel 2012-2013, ha risentito delle tensioni finanziarie di questo comparto rallentando il proprio ritmo di crescita (+ 0,7% di variazione media annua). Per una valutazione dell’andamento della spesa riferibile agli assistiti di questa regione è tuttavia necessario escludere i costi riferibili alla mobilità attiva[5] (una voce che abbiamo visto essere in forte crescita). La spesa al netto della mobilità è aumentata ad una velocità modesta negli anni recenti (0,4%); tuttavia va segnalato che nelle regioni di riferimento, nello stesso periodo, si è verificato un andamento di segno opposto, ossia in tempo di spending review si è proceduto a un vero e proprio resizing della spesa nominale (-0,3% annuo di totale costi e -0,4% di totale costi al netto della mobilità).

Un’analisi delle componenti della spesa

A fronte di questi dati complessivi, quali tipologie di spesa sono aumentate/diminuite di più? Bisogna premettere che questa fonte dati non permette di ricostruire la spesa complessiva per ciascuna tipologia di servizi sanitari[6], in quanto la spesa è classificata per natura dei fattori produttivi e non in base all’impiego. In ogni caso, alcuni degli aggregati dei conti economici delle aziende sanitarie sono molto significativi e le loro dinamiche indicative delle politiche di allocazione delle risorse e delle azioni messe in atto dalle regioni.

I costi per produrre assistenza sanitaria

Consideriamo, innanzi tutto i costi interni che le Asl e le aziende ospedaliere sostengono quando producono direttamente i servizi. Nell’ultimo biennio, rispetto al passato, la crescita della spesa diretta in Lombardia è proseguita in maniera piuttosto contenuta (1,5% annuo), anche se in modo difforme a seconda dei fattori considerati.
Di rilievo i costi del personale che, specialmente a partire dal DL 78/2010, sono stati oggetto di un severo razionamento, con continui vincoli alle dotazioni organiche in aggiunta al blocco dei rinnovi contrattuali. In Lombardia nell’ultimo biennio si sono verificati tagli dell’ordine dello 0,7% annuo alla spesa per personale a tempo determinato e indeterminato (oggi la spesa per il personale è di poco superiore a quella del 2009). Anche nelle altre regioni si sono verificati trend analoghi. Come noto, questi freni all’impiego di personale costituiscono una forte vincolo per il sistema (si pensi alla difficoltà nell’implementare funzioni quali le equipe di valutazione nelle Asl), specialmente in una realtà dove già in passato, le politiche di esternalizzazione dei servizi avevano pesantemente limitato l’impiego di personale nella sanità pubblica[7]. Forti restrizioni si constatano anche sulle consulenze (-5,6%). Oggi il personale resta il fattore che incide maggiormente sul totale dei costi operativi, anche se la sua importanza si è ridimensionata in tempo di “dieta” del SSN (dal 29,1% del 2011 al 28,2% del 2013, Tab. 3)
L’acquisto di farmaci ed emoderivati da parte di Asl e Aziende Ospedaliere per la produzione diretta di servizi continua ad espandersi a ritmo abbastanza sostenuto anche nell’ultimo biennio (+7,8%), in maniera più accentuata rispetto alle altre regioni di riferimento (4,8%), arrivando ad assorbire il 6,2% della spesa regionale (Tab. 3).
Un aggregato nel mirino dalla spending review era quello dei beni e dei servizi: diversi provvedimenti hanno incentivato il contenimento di voci quali gli appalti per la fornitura di servizi (mense, lavanderie, utenze, manutenzioni ecc)[8] inclusi nella voce “servizi non sanitari”; un’area da cui liberare risorse per lo sviluppo dell’assistenza. La sanità lombarda nell’ultimo biennio (Tab. 2) non sembra aver tagliato questi costi rispetto al passato (+6,1%) e anche nelle altre regioni si è verificata una crescita della spesa, seppure di portata inferiore (+1,9%). Bisogna riconoscere, tuttavia, che nelle comparazioni tra le performance delle regioni, la Lombardia presenta livelli di costi unitari per questi servizi accessori particolarmente bassi[9]: probabilmente la regione partiva da un livello di costi già contenuto, difficile da comprimere ulteriormente e, in ogni caso, nonostante la crescita essa mantiene un buon livello di efficienza in quest’area. Nel complesso i “beni e servizi” oggi assorbono il 20% della spesa, una quota in aumento rispetto al 2011 (Tab. 3)

I costi per acquistare assistenza sanitaria

Oltre ai costi per la produzione di servizi, è importante porre l’accento sui beni e servizi finali che il SSN acquista per assicurare l’assistenza. Analogamente a quanto sta accadendo nelle altre regioni, anche in Lombardia è notevolmente diminuito il costo per la farmaceutica territoriale (-1,8% nel 2008-2011 e -4,5% nell’ultimo biennio, Tab. 2), un’area ormai da tempo soggetta a tetti e misure di razionamento, mentre parallelamente si è andato espandendo il costo sostenuto per la distribuzione diretta di farmaci (file F), un aumento riconducibile all’immissione sul mercato di farmaci innovativi. In ogni caso, nonostante le restrizioni, la distribuzione tramite farmacie resta la voce più rilevante (7,7% rispetto all’1,3% della distribuzione diretta, Tab. 3).
Diminuisce anche la spesa per i medici di base (-1,3% nell’ultimo biennio in Lombardia, un taglio maggiore rispetto a quello realizzato dal complesso delle regioni), oggi inferiore al dato 2009: la medicina convenzionata ha scontato di fatto gli stessi vincoli retributivi del personale dipendente e, analogamente, ridotto la propria importanza relativa rispetto al totale della spesa (tab. 3).
Un particolare interesse va rivolto all’acquisto di servizi da produttori privati, che nel modello lombardo – fortemente esternalizzato – rivestono un peso considerevole (29,5%, in aumento rispetto al 29,2% del 2011, tab. 3).
Le politiche nazionali (L. 135/2012) avevano incentivato la riduzione del volume di acquisti per prestazioni ospedaliere e ambulatoriali da privati accreditati (dello 0,5% nel 2012, dell’1% nel 2013 e del 2% nel 2014, tab. 2), come anche il contenimento delle funzioni non tariffate.
La sanità lombarda, con la sua Dgr 3976/2012, aveva recepito il provvedimento nazionale richiedendo un taglio dell’1% all’acquisto di servizi di ricovero e ambulatoriali (si veda precedente articolo).

Cosa è successo effettivamente? Quali tipi di acquisti sono stati potenziali e quali contenuti?
I risultati che emergono dai consuntivi dell’ultimo biennio denotano due trend opposti: una contrazione media degli acquisti di prestazioni ospedaliere del 2,2% e un rafforzamento degli acquisti di prestazioni ambulatoriali del 4,9% (tab. 2); la prima voce diminuisce la propria importanza relativa a favore della seconda (tab. 3). Ciò non significa necessariamente che nella regione ci sia stato un riorientamento della produzione a discapito della sanità acuta, poiché nello stesso periodo sono state avviate trasformazioni istituzionali nella classificazione dei servizi (si pensi all’istituzione delle Mac che ha portato a considerare alcuni servizi erogati in contesto ospedaliero in regime di day hospital come attività in regime ambulatoriale complesso[10]); ciò potrebbe spiegare l’andamento opposto dei due tipi di budget e giustificare come mai, in anni in cui ci si sarebbe aspettati che la reintroduzione della quota fissa sui ticket avrebbe scoraggiato i consumi di assistenza ambulatoriale, è continuato ad aumentare il ricorso a queste prestazioni più che nelle altre regioni.
Spostando l’attenzione sulle altre categorie di servizi, colpisce il rafforzamento della psichiatria residenziale e semiresidenziale che non sembra aver risentito dei generali freni alla sanità, mantenendo nell’ultimo biennio lo stesso ritmo di crescita annuale registrato alla fine dello scorso decennio (+4,7% in Lombardia, tab. 2). Si registra invece un freno all’assistenza integrativa e protesica (-1,3%), una delle aree da cui la spending review si aspettava risparmi. Entrambe le voci hanno comunque un peso esiguo (circa 1%, Tab.3).

Tab. 3 – Incidenza delle varie voci di spesa sui costi operativi, Lombardia, 2011-2013 (%)

Ns elaborazione su dati Agenas (sono riportate le principali voci di costo)

Un approfondimento sulle prestazioni sociosanitarie a rilevanza sanitaria

Un approfondimento specifico meritano questi servizi, che la stessa spending aveva voluto preservare dai tagli, intendendo “favorire l’assistenza residenziale e domiciliare” (art 15, c. 13- c, L. 135/2012).
Bisogna premettere che questo aggregato include la spesa per i vari interventi sociosanitari (Adi, servizi per anziani, disabili, consultori, dipendenze) tranne le strutture di riabilitazione ex art. 26[11], e che la voce è al netto delle prestazioni erogate direttamente dalle aziende sanitarie. In Lombardia, dove la maggior parte della produzione di servizi sociosanitari è affidata a terzi (fatta eccezione per l’ Adi a gestione diretta, consultori pubblici, Sert e qualche raro caso di Rsa/Rsd a titolarità Asl), tale voce rappresenta quasi tutta la spesa sociosanitaria; nelle regioni dove invece prevalgono i servizi a diretta gestione Asl, tale aggregato non è indicativo del complesso di risorse assorbite dal sociosanitario (quindi non può essere preso a riferimento per fare confronti sul peso del sociosanitario nelle varie regioni). In ogni caso, è utile osservare le variazioni negli acquisti di prestazioni sociosanitarie perché indicative di quanto, in una fase di generale rigore finanziario, le regioni sono state in grado di mantenere attenzione verso questo segmento oppure lo si è visto come un’area da cui realizzare risparmi.
Nel complesso delle regioni senza PDR, la spesa per acquisto di prestazioni sociosanitarie, rispetto all’espansione 2008-2011 (+3,7% annuo, tab. 2), pur proseguendo il suo sviluppo, di recente ha rallentato questo trend (+2,1% annuo, tab, 2). Vanno tuttavia sottolineati comportamenti disomogenei da parte delle singole amministrazioni (Fig. 1):

• se Emilia Romagna, Marche, Umbria e Basilicata hanno implementato le risorse per l’acquisto di prestazioni sociosanitarie anche nell’ultimo triennio, nello stesso periodo Veneto e Liguria hanno decisamente tagliato su questa tipologia di spesa.
• La Lombardia si colloca in una posizione intermedia, con un tasso di crescita medio nell’ultimo biennio del 2,2% (a fronte di una media del 2,1% delle altre regioni). E’ bene in ogni caso precisare che rispetto al trend espansivo della fine dello scorso decennio (quando la spesa in questa regione cresceva del 5,6% annuo), anche in tale segmento si è verificato un forte rallentamento del ritmo di crescita.

Rispetto al totale della spesa, i servizi sociosanitari in Lombardia aumentano la propria importanza, passando dal 6,2% del 2011 al 6,4% del 2013 (tab. 3).

Una valutazione d’insieme

In epoca di spending review la sanità lombarda ha mantenuto un buon livello di sostenibilità finanziaria senza tagli alla spesa nominale complessiva. Si sono tuttavia verificati cambiamenti nella struttura dei costi, con riallocazioni che in certi casi sono il risultato di vincoli posti dalla normativa nazionale, in altri casi frutto di politiche locali. Per alcuni aspetti sono stati sfruttati gli strumenti di governo della spesa suggeriti dalla spending review, in altri casi queste piste non sembrano essere state percorse.