Il contesto generale del welfare
Nel sistema di welfare nazionale é in corso una profonda trasformazione. Soprattutto per le voci di spesa più significative, come quella sanitaria, sempre più si cerca d’introdurre nuovi sistemi di cura, in particolare nella fase post acuta. Il fine è quello di mantenere buoni standard di assistenza sostenendo minori costi, concetto che in Lombardia viene coniugato con lo slogan “passare dalla cura al prendersi cura”.
Tutto questo sta avvenendo a fronte di risorse sempre minori e in un quadro di notevole riduzione dei posti ospedalieri, che nel giro di 3 anni dovranno essere portati al 3 per mille per abitante per le acuzie e allo 0,7 per mille per la riabilitazione. Per raggiungere tali obiettivi occorre attivare un processo di riforma dell’intera rete socio sanitaria, partendo da forti integrazioni tra reparti e servizi ospedalieri e tra l’ospedale e le cure territoriali.
I cardini della riforma del sistema socio-sanitario lombardo
Le organizzazioni sindacali Spi Cgil, Fnp Cisl,Uilp Uil assieme alle confederazioni hanno avviato da tempo con Regione Lombardia un negoziato sulla riforma del sistema socio sanitario regionale. Il 26 settembre 2014 è stato sottoscritto con il Presidente Maroni un accordo che ha tracciato i cardini della riforma, i cui obiettivi prioritari sono:
- il mantenimento di un sistema sociosanitario di qualità (come l’attuale) nella fase di cura per acuti
- la definizione di un percorso di presa in carico a tutela delle persone fragili
- la valutazione multidimensionale dei bisogni dei cittadini fatta da un organismo pubblico a garanzia dell’accesso universalistico delle prestazioni
- la creazione di un sistema di cure intermedie per la continuazione della cura nella fase post acuta e a sostegno della fase di cure domiciliari.
Perché tutto ciò abbia continuità è necessario un potenziamento dei servizi domiciliari, ADI e SAD, nei confronti dei pazienti non autosufficienti.
Il ruolo degli ospedali
Per la realizzazione dei vari obiettivi individuati si rende necessario definire e distinguere meglio alcune funzioni, a partire da quelle degli ospedali. L’ospedale infatti dovrà – a nostro avviso- specializzarsi sempre più nella risposta ai bisogni di cura di tipo medico o chirurgico, nella fase acuta e nei confronti delle persone con rilevante compromissione funzionale. In alternativa dovrà gestire quelle patologie che – seppur programmabili – richiedono un contesto organizzativo e tecnologico complesso, garantendo che quelle che necessitano di interventi più articolati possano contare sulla continuità della cura sia all’interno dell’ospedale che nella rete ospedaliera.
Inoltre l’ospedale, in sinergia con il territorio e con le strutture che vi operano, dovrà adottare dei Piani Diagnostici e Terapeutici condivisi, mirati a garantire ai pazienti adeguati percorsi di cura anche nella fase post acuta e nelle dimissioni protette (in particolare per tutte le patologie complesse che richiedono la continuazione delle cure per periodi ulteriori).
Le cure intermedie
Per designare l’ampio spettro di cure che si articolano nella fase post ospedaliera – ma che si attivano anche in alternativa all’ospedale – viene oggi utilizzato il termine “cure intermedie”, riferendosi agli interventi che si vengono a strutturare tra domicilio e ospedale in aiuto e supporto sia all’attività dei medici di base sia nella fase di dimissione all’ospedale.
Questa classificazione rischia però di generare confusione tra operatori e utenti. Per evitarla, suggeriamo di intendere come cure intermedie solo quelle della fase post acuta per i pazienti individuati nella delibera IX /1479 del 30/3/2011, che ha disposto la riconversione di posti letto per acuti in posti per sub acuti. In questo caso la mission diventa più chiara: per cure sub acute s’intende la presa in carico che avviene in un contesto di ricovero protetto a favore di pazienti affetti da postumi di eventi acuti o da scompenso clinicamente non complesso di una patologia cronica.
Il paziente post acuto richiede una minor assistenza medica rispetto alla fase acuta ma una significativa assistenza infermieristica, allo scopo di giungere alla stabilizzazione prima della dimissione e dell’invio a domicilio. Queste cure sono rivolte a pazienti soprattutto anziani, dimissibili dall’ospedale, che non possono essere adeguatamente assistiti a domicilio per la complessità del quadro clinico; comportano l’indubbio vantaggio di ridurre la degenza continuando ad assicurare alla persona l’assistenza in un ambiente protetto per il periodo necessario. In regime di post acuzie si possono inoltre ricoverare pazienti anziani e cronici con tendenza all’instabilità clinica segnalati dai medici curanti, che non possono essere gestiti a domicilio ma che sono gestibili al di fuori dell’ospedale per acuti.
Il percorso delle cure intermedie esclude:
- I pazienti che hanno indicazioni prioritarie per interventi chirurgici
- I pazienti oncologici terminali
- I pazienti psichiatrici non controllati dalla terapia
L’indice di intensità assistenziale prevede 4 diverse tipologie di complessità (si veda articolo precedente) con diversa remunerazione che va’da 150 a 190 euro al giorno.
Queste condizioni (il cui rispetto è da monitorare con attenzione) sono potenzialmente in grado di garantire una buona qualità dell’assistenza, soprattutto infermieristica, e di costituire un anello di congiunzione tra ospedale e territorio. Il primo viene “liberato” da letti occupati in maniera impropria mentre il secondo riceve un aiuto efficace nei momenti di criticità dei pazienti, soprattutto quelli cronici (fattore non secondario poiché permette di evitare l’interruzione dell’iter di cura, proseguendo nella presa in carico da parte della stessa struttura ospedaliera di partenza) .
Alcune criticità del sistema di cure intermedie*
La situazione si complica quando nel sistema di cure intermedie si inserisce un secondo percorso, quelle delle cure intermedie residenziali istituite con DGR 3383/2014. La normativa introduce alcune funzioni nuove; tra queste il care manager, che dovrebbe garantire un ruolo di forte integrazione nella rete socio sanitaria regionale e rafforzare il collegamento con la domiciliarità (si veda articolo precedente) .
Se collegato agli altri interventi già attivati – la domiciliarità leggera e le RSA aperte – tale obiettivo è del tutto condivisibile.
Tuttavia un primo problema si riscontra nei criteri di accesso a questo percorso di cura, a nostro avviso ancora troppo indefiniti perché non delimitano l’area di competenza rispetto a quella della fase post acuta. Altrettanto poco definiti risultano gli standard previsti per l’assistenza nella fase di cure intermedie; inoltre il ruolo dell’infermiere è poco valorizzato, in controtendenza con la situazione nazionale che – proprio per affrontare il problema dell’assistenza ai pazienti cronici- sta proponendo modelli di cura alternativi all’ospedale caratterizzati da alta intensità infermieristica.
Noi riterremmo più utile operare a supporto dell’assistenza erogata a domicilio dal caregiver o dall’assistente familiare, in modo da rispondere alle specifiche criticità che incontrano la persona fragile e la sua famiglia nella continuità delle cure, soprattutto laddove gli interventi assistenziali territoriali risultino insufficienti. Pertanto, se si vogliono strutturare sul territorio risposte che siano valide alternative ai processi di ospedalizzazione ed evitare misure tampone spesso inefficaci, riteniamo che il modello proposto dalla DGR vada ripensato e fortemente innovato.
Questa è sicuramente una delle chiavi di volta dell’intero sistema: sarà possibile costruire una vera rete territoriale di risposta ai bisogni del paziente fragile e cronico solo se il sistema stesso riuscirà ad essere di supporto all’attività ospedaliera, liberando nel contempo risorse ed energie per continuare a garantire un alto livello di assistenza.
*Va sottolineato che , alcuni giorni dopo la messa online di questo articolo ( 25 giugno), si è svolto un successivo incontro di approfondimento con l ‘Assessorato alla Famiglia. In tale data (3 luglio u.s.) sono stati positivamente chiariti alcuni punti che – in questo contributo – vengono citati tra le criticità (in particolare in materia di care manager e standard assistenziali). Per maggiori informazioni si rimanda alla lettura integrale del comunicato sindacale allegato