Qual è stato l’esito degli incontri con la Regione per rivedere il sistema di indicatori di appropriatezza?
Sono stati svolti due incontri: il primo di natura più “politica” che ha avuto luogo con l’Assessore Cantù il 14/5 maggio u.s., e l’altro di natura tecnica, che si è svolto il 22/5 con il Dirigente SC. Vigilanza e Accreditamento dell’Assessorato Famiglia. Tutti i presenti ad entrambi gli incontri si sono detti convinti dell’importanza e dell’ineludibilità del tema dell’appropriatezza e hanno espresso apprezzamenti sia per il metodo sia per il “clima” umano. Il dibattito con l’Assessore Cantù e la sua Direzione Generale nonché con il dottor Lopez dell’ASL MI 1 (che ha fatto e presentato uno studio statistico sui primi risultati di applicazione della DGR) è stato cordiale e, quel che più conta, c’è stato un atteggiamento coerente con quell’operatività partecipativa già messa in atto nella fase precedente la stesura della delibera. Ciò che è in gioco, infatti, è il comune obiettivo di attestare, di fronte ai cittadini lombardi e non solo, l’alto livello di qualità raggiunto e costantemente mantenuto dai servizi sociosanitari.
Ciò ha portato alla volontà di individuare, per il tramite di un tavolo tecnico congiunto, miglioramenti che tengano conto dell’esperienza raccolta dagli erogatori e dalle ASL in questo primo anno d’applicazione.
Quali sono i rilievi da voi esposti?
I punti critici riguardano più aspetti: quelli sanzionatori e quelli connessi allo svolgimento dei sopralluoghi nonché la concreta declinazione della checklist.
Partiamo dal basso. Circa l’agire concreto delle équipe di controllo e la checklist implementata, a nostro parere occorre discutere di quanto segue:
- L’assenza, imposta da talune équipe di controllo, di un delegato della Direzione di struttura o di un rappresentante del team degli operatori interni.
Non si tratta tanto di affermare la pretesa di una verifica “partecipata” quanto piuttosto di ribadire il contenuto dell’allegato 1, punto 5 della DGR 1765 (link a precedente articolo del maggio 2014) , che – com’è noto – “.. richiama la piena autonomia e la responsabilità professionale in capo all’équipe sanitaria o multi professionale che opera presso le unità d’offerta in merito alla scelta degli interventi/prestazioni sociosanitari erogati agli utenti.” Tale autonomia e responsabilità richiedono che nel corso dei sopralluoghi debba essere presente il coordinatore dell’équipe sanitario-assistenziale, il quale ovviamente potrà rivolgersi per eventuali chiarimenti all’operatore dello specifico settore dove sono state riscontrate carenze. Ovviamente, l’apporto collaborativo non dovrà condizionare il doveroso esercizio di vigilanza da parte dell’ASL. - Tempi particolarmente lunghi dei sopralluoghi, che in alcuni casi hanno raggiunto anche i quattro giorni di durata.
Questo inconveniente si può evitare individuando modalità di semplificazione analoghe a quelle del settore sanitario. Rispetto alla sanità, vi sono ragioni sufficienti per una maggiore snellezza dei controlli, il cui esercizio non può mai tramutarsi in un insostenibile (e a volte inutile) aggravio.
I due punti appena esposti rimandano a quello che deve essere il senso ultimo della DGR, condiviso da tutti, Regione e Associazioni: una proficua collaborazione tra controllati e controllori per il miglioramento della qualità della singola UdO e dell’intera rete. - Disomogeneità procedurali o differenti modalità di calcolo delle diverse équipe di controllo, anche all’interno di una stessa ASL.
- Presenza di un certo rigorismo formale a scapito dell’obiettivo comune di migliorare il sistema secondo lo spirito della DGR.
- Le osservazioni di carattere clinico dovrebbero essere affidate ad un medico e non ad altra figura dell’équipe di controllo.
- La complessità generale (e alcune incongruenze) del sistema d’indicatori induce ad una eccessiva burocratizzazione.
La realtà non potrà mai essere ridotta a schemi astratti, sia pure concepiti correttamente sulla base di acquisizioni condivise in letteratura, sui quali formulare un giudizio rivolto alla molteplice varietà dei casi concreti. Per essere più chiari, l’avere previsto 901 minuti settimana per ospite nelle UdO accreditate (che scendono a 750 minuti per quelle solo autorizzate), vuol dire che la maggior parte di tale tempo va dedicata all’effettiva assistenza e cura, e solo la parte residuale è rivolta agli aspetti amministrativi, nonostante ne venga riconosciuta l’importanza. Da ciò deriva la necessità di rivedere l’impianto e i contenuti degli indicatori generali e di quelli specifici. - Criteri chiari, trasparenti e visibili nella pianificazione e attuazione dei controlli.
Il rigoroso rispetto della DGR che stabilisce “I controlli di appropriatezza sono effettuati dalle ASL in coerenza con quanto previsto dalla normativa regionale e sono rivolti a tutte le strutture sociosanitarie pubbliche e private indipendentemente dallo status erogativo in cui si trovino (abilitate all’esercizio, accreditate, contrattualizzate)”, evita che possano verificarsi disparità di trattamento nei controlli.
In merito all’assetto sanzionatorio, cosa auspicate che venga ritoccato?
Sarebbe opportuno che alla sanzione pecuniaria fosse sostituita un’altra modalità parimenti sanzionatoria, ad esempio quella di un audit interno i cui risultati e rimedi siano presentati all’ASL in tempi adeguati. L’auto-verifica interna alla UdO è, infatti, in grado di evidenziare meglio le ragioni degli errori e delle inadempienze nonché le cause, che possono essere imputabili a singoli operatori o a schemi organizzativi inadatti, e può implementare azioni correttive ben contestualizzate in ambiti circoscritti. D’altra parte, alla Regione più che l’aspetto sanzionatorio interessa la realizzazione ottimale di un servizio, svolto in conformità alle norme e ai criteri indicati.
Si potrebbe fare ricorso alla sanzione pecuniaria solo nel caso in cui la struttura prosegua nella inosservanza. Una tale soluzione rispecchierebbe un atteggiamento proattivo, pedagogico e “friendly” della Pubblica Amministrazione, in sintonia con il clima culturale di miglioramento continuo, che non può prescindere dall’apporto di competenze distinte ma reciproche.
Alcuni aspetti della disciplina regionale risultano di difficile definizione. Quali sono le vostre perplessità?
Le difficoltà di inquadrare correttamente certi aspetti sorgono dall’impossibilità di ricorrere a figure giuridiche consuete per disciplinare fenomeni che sfuggono a una precisa catalogazione. Per esempio, appare complessa e non ancora risolta (sul piano etico e legale) la problematica del consenso alla contenzione fisica nei casi di tutela della sicurezza del paziente per lunghi periodi. Per di più emerge, in concreto, la frequente assenza di un amministratore di sostegno per l’impossibilità di reperirlo, dovuta alla carenza di una rete primaria di relazioni o a resistenze degli stessi famigliari. Altrettanto problematica è la nomina, riscontrata in alcuni casi da parte del giudice tutelare, di un amministratore di sostegno che ha il solo compito di provvedere al patrimonio ma non ha obbligo per la cura.
Il lavoro di convocazione dell’AdS o di avvio del procedimento per la sua nomina è molto impegnativo, per la quantità di tempo richiesta e per le difficoltà intrinseche, e ricade impropriamente sul personale della struttura. Questi compiti sarebbero invece più consoni ai servizi sociali dei comuni e agli Uffici di Protezione Giuridica istituiti dalla Regione in applicazione alla legge 6/2004.
Anche gli indicatori e i compiti delle équipe di controllo sono di difficile catalogazione, se si tiene conto dell’oggetto prevalentemente clinico dei controlli. Al momento non si può certo dire con certezza quale sia il tipo di controllo effettuato: meramente amministrativo, medico-legale o altro? Gli indicatori sono semplici raccomandazioni o hanno valore prescrittivo? Se hanno valore prescrittivo, come si concilia tale asserzione con l’autonomia dell’équipe sanitario-assistenziale?
Infine, in presenza alla specifica previsione della DGR 1765/14 , “la responsabilità della presa in carico e le conseguenti strategie di intervento sono in capo all’équipe multidisciplinare dell’Ente Erogatore che, valutata la situazione dell’utente, definisce gli interventi necessari alla soddisfazione del bisogno”, sorge il pressante interrogativo su come preservare la responsabilità dell’équipe multidisciplinare dell’ente erogatore a fronte di un controllo, che a volte compromette anche la privacy degli ospiti.