Le premesse per il riordino dell’attività riabilitativa
Il rapido cambiamento demografico ed epidemiologico in atto determina la presenza sul territorio regionale di ampie fasce di popolazione anziana e di persone fragili o affette da patologie croniche a evoluzione disabilitante, con bisogni e domande di salute che richiedono continuità di cura e presa in carico del paziente. Questa situazione mette a dura prova la “sostenibilità” del sistema socio-sanitario nel suo complesso, come già dichiarato nelle “linee evolutive del sistema socio-sanitario” (dgr 1185/2013), a ragione del fatto che 3 milioni di pazienti cronici (30% della popolazione lombarda) impegnano il 70% delle risorse sanitarie (ricoveri, specialistica ambulatoriale e farmaci). La nuova domanda di salute richiede frequentemente la gestione di situazioni complesse dove i problemi da affrontare sono multipli, compresenti e interattivi. L’ambito di cura di questi pazienti, caratterizzati da condizioni di disabilità, complessità assistenziale, instabilità clinica e fragilità sociale, si alterna tra ospedale, servizi territoriali e domicilio: il cosiddetto “governo clinico e assistenziale” è spesso frammentato fra diversi setting e responsabilità di cura. Questa fase di transizione da uno stato di salute all’altro sovente è incompatibile con un’organizzazione sanitaria fondata sul modello ospedaliero diffuso delle cure per acuti.
Il precedente riordino
Il primo riordino della riabilitazione avvenuto in regione Lombardia nel 2004 (dgr 19833/2004) aveva disegnato un efficace sistema di cura post-acuzie per le persone fragili ed a rischio di disabilità (circa 3000 posti letto) parallelo al sistema della riabilitazione ospedaliera (circa 9000 posti letto), fondato sull’intervento riabilitativo che assicurava loro una fase di transizione dopo un evento di acuzie o sub-acuzie. La necessità di uniformare i sistemi sanitari regionali a quelli nazionali, nonché di renderli più “efficienti” sulla base delle esigenze di spending review, ha richiesto una riduzione dell’eccesso di offerta di posti di riabilitazione per rispettare i nuovi indici programmatori nazionali (3,7 posti letto per mille abitanti, di cui 0,5 per mille riabilitazione e 0,2 per mille lungodegenza). Ciò ha portato ad una prima rapida revisione e ad un adeguamento della rete dei servizi riabilitativi al fine di non incorrere in penalizzazioni nel trasferimento di fondi nazionali. Questa prima fase ha comportato il cambio di denominazione dei posti della riabilitazione del comparto socio-sanitario, rinominati “Cure Intermedie”, ma la revisione dei contenuti del nuovo servizio è stata rimandata ad una fase successiva.
La nuova proposta: le Cure Intermedie
A settembre 2014 è stato attivato un tavolo tecnico regionale, composto da un gruppo di operatori del settore, che ha avuto il compito di ridefinire i contenuti della nuova Unità di offerta. L’obiettivo era quello di trasformare una situazione percepita come problematica e critica nell’opportunità di proporre e sperimentare una nuova tipologia di servizio, in grado di leggere la complessità dei bisogni di cura del paziente fragile e di rispondervi – in modo flessibile e appropriato – attraverso la definizione di diversi profili di cura gestibili all’interno dello stesso setting.
Possiamo dire che, piuttosto che definire una nuova offerta di servizio, il modello proposto con questa sperimentazione di “Cure intermedie” ha lo scopo (e l’ambizione) di intraprendere un percorso di governo della domanda di cura.
La delibera attuativa: DGR 3833/2015
L’attuazione normativa è stata disposta dalla DGR 3383 del 10 aprile 2015 (in allegato), che si compone di un provvedimento generale e di due allegati tecnici (A e B). La dgr dispone una fase di osservazione per i primi 6 mesi, alla fine della quale, valutati gli esiti, verra definitivamente approvato il sistema.
Nel provvedimento generale vengono esposte le ragioni, gli obiettivi ed il percorso della sperimentazione e il ruolo dei diversi attori (regione, ASL, erogatori, ospedale, ecc.). Si segnalano qui in particolare gli articoli 3, 4 e 5. Nell’art. 3 del provvedimento generale si fa riferimento all’intesa Stato-Regioni del 5 agosto 2014 concernente il Regolamento per la “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”. Ciò è fondamentale in quanto vi si trova dichiarato il criterio “economico” di classificazione del posto letto che, indipendentemente dalla sua ubicazione, potrà essere o meno considerato equivalente a letto ospedaliero. Questo criterio – come è evidente – costituisce un vincolo di sistema che influenzerà la definizione finale di standard e tariffe di servizio dopo la fase di sperimentazione. Negli articoli 4 e 5 si dispone che durante la sperimentazione restano attive le modalità di erogazione del servizio previste e si individuano le due tipologie di offerta interessate dal provvedimento e coinvolte nella sperimentazione: i posti letto di residenzialità per adulti di “cure intermedie” (come sono definiti i servizi di riabilitazione ex art. 26). Non sono quindi interessati i servizi di riabilitazione per minori, ambulatoriali e domiciliari, mentre vengono ricompresi nella sperimentazione e nella ridefinizione delle cure intermedie i posti letto di post-acuzie attivati con la dgr 3239/2012 e successive (34 progetti per circa 600 posti letto).
ALLEGATO A
Vi si trova la definizione del servizio, degli obiettivi ed i criteri di esclusione all’accesso, quindi si procede con il sistema di classificazione dei 5 profili, con una breve descrizione di ognuno e con la definizione della durata massima di degenza, compreso l’eventuale prolungamento del ricovero (15 gg.) in caso di “fragilità sociale”.
La definizione di cure intermedie
Cosa sono: rete d’offerta sociosanitaria in grado di prendere in carico, assistere in regime di degenza e assistenza domiciliare, orientare ed accompagnare l’utente fragile e portatore di bisogni complessi in area assistenziale, clinica e sociale.
Obiettivo: assistere l’utente per completare l’iter di cura, portandolo al miglior stato di salute e benessere possibile, con l’obiettivo di reinserirlo nel proprio contesto di vista e accompagnarlo alla risposta più appropriata
Punti cardine:
- Nodo di forte integrazione nella rete sociosanitaria regionale
- Collegamento con la domiciliarità
- Ruolo e funzioni di care manager
Si passa poi alla presentazione dei criteri che concorrono a definire i profili e che compongono la scheda unica di valutazione e accesso alle Cure intermedie (Allegato B). I criteri individuati valutano l‘area della Complessità Assistenziale (ICA), l’area che individua il bisogno di Riattivazione e Recupero funzionale (instabilità clinica, condizione funzionale pre-morbosa, disabilità comunicativa), ed infine l’area della “fragilità sociale”. Il profilo 5 individua specificamente la condizione di demenza con associati disturbi del comportamento che necessita di ricovero in ambiente protetto (previsto per la gestione di questo profilo).
I profili di classificazione dell’utenza
Profilo 1 – utenti con prevalente esigenza assistenziale.
Profilo 2 – utenti che evidenziano esigenza di supporto assistenziale accompagnato a interventi di riattivazione e recupero funzionale.
Profilo 3 – utenti con prevalente esigenza di supporto assistenziale accompagnato ad interventi di riattivazione e recupero funzionale e media esigenza di supporto clinico.
Profilo 4 – utenti con esigenze di elevato supporto assistenziale, della riattivazione e recupero funzionale e clinico (presenza importante di comorbilità).
Profilo 5 – utenti affetti da demenza già diagnosticata, con disturbi del comportamento in atto, con elevata necessità di supporto nell’area assistenziale, della riattivazione, del recupero funzionale, clinica e sociale e con necessità di figure professionali specifiche.
Viene indicata poi una matrice che rappresenta le relazione fra i criteri nel definire i profili, dove la complessità assistenziale “indirizza” prioritariamente fra i profili 1e 2 (bassa complessità) e 3 e 4 (media/alta complessità), e deve essere coerente con il criterio di instabilità clinica (bassa < 3) e alta (=3). Invece la condizione funzionale pre-morbosa e la disabilità comunicativa definiscono l’indicazione verso i profili 2 e 4 a “contenuto riabilitativo”.
Quindi si procede a definire i criteri di accesso e di presa in carico, per cui il profilo inizialmente definito dal medico inviante deve essere confermato o modificato dal medico del servizio accettante entro 10 giorni, sulla base delle valutazioni condotte con la batteria standard di scale individuate per tutti gli erogatori in modo uniforme. La documentazione sanitaria da produrre è il FASAS che prevede il Progetto Individuale (e dove previsto comprende il Progetto Riabilitativo) ed il PAI (Piano Assistenza Individualizzato).
La seconda parte dell’allegato A definisce la proposta di requisiti di esercizio e accreditamento del nuovo servizio Cure intermedie che per quanto riguarda quelli strutturali, tecnici e organizzativi sostanzialmente confermano quelli tuttora già previsti con qualche concessione di maggior “flessibilità” per spazi comuni e palestra. Si segnala che per la gestione del profilo 5 (demenza con disturbi del comportamento) l’erogatore deve dotarsi di aree o reparti protetti “dedicati”. Vengono invece proposti nuovi e più elevati standard gestionali di personale per ciascun profilo e per le diverse figure professionali. E’ prevista inoltre la figura di care-manager per la gestione del “processo di cura” e la tenuta dei collegamenti con i diversi soggetti coinvolti.
ALLEGATO B
Traduzione strutturata dei criteri per la definizione dei profili, è suddivisa in sezioni: anagrafica; informazioni sanitarie (compresa terapia farmacologica); criterio per la valutazione dell’Instabilità Clinica (scala SIC); controllo del tronco (ininfluente per la valutazione del profilo); criterio per la valutazione della condizione funzionale pre-morbosa (Rankin); criterio per la valutazione della disabilità comunicativa (scala SDC); informazioni per eventuale demenza e disturbi del comportamento; criterio per la valutazione della fragilità sociale; scala per la valutazione dell’Indice di Complessità Assistenziale (ICA).