Vendor rating nelle RSA: a che punto siamo?

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Il tema era già nell’aria da tempo, se ne era accennato lo scorso luglio durante il confronto sul libro bianco per lo sviluppo del sistema sociosanitario e l’ipotesi di valutazione del fornitore mediante applicazione di un modello “simil Vendor Rating” era nominato anche nel documento della commissione dei cosiddetti saggi, presieduta da Veronesi. Aveva dunque già destato attenzione tra gli addetti ai lavori e Federsolidarietà’ regionale si era già attivata per comprendere cosa potesse significare e che ricadute potesse avere sul sistema dei servizi residenziali.
Nonostante fosse un tema preannunciato,  ce lo siamo però ritrovati – a due giorni dall’ approvazione prevista in Giunta – nella dgr delle regole, declinato in modo già dettagliato, con tanto di indicatori e tempi di applicazione. Inoltre la Regione, nonostante avesse dichiarato di voler  seguire un percorso partecipato, chiedeva ai gestori, in tempi stretti, l’invio di osservazioni via e-mail.
In questi termini la comparsa del Vendor Rating sulla scena dei servizi socio-sanitari è stata dunque una sorpresa, poiché non c’era stato alcun coinvolgimento preliminare nel merito, soprattutto sugli aspetti tecnico-applicativi, inoltre le modalità prefigurate di gestione dell’interlocuzione sembravano decisamente molto lontane da un confronto realmente partecipato.

Quali sono stati gli elementi maggiormente criticati dell’approccio proposto dalla Regione?

I primi rilievi, come detto, sono stati di metodo chiedendo, in modo compatto da parte di tutte le organizzazioni di rappresentanza dei gestori di RSA (Confcooperative, Uneba, Arlea, Aris-Aiop, Agespi – Anaste, Fondazione Don Gnocchi – Istituto Sacra Famiglia)  l’avvio di un confronto puntuale attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro.
A questo si sono aggiunti anche rilievi di merito in particolare riferiti ad alcuni aspetti nodali:

• la logica penalizzante e punitiva, applicata da subito senza alcuna gradualità connessa tra l’altro all’accezione di sistema orientato a disincentivare comportamenti inappropriati per soggetti gestori in ogni caso in possesso dei requisiti prescritti
• l’applicazione del sistema prevista da delibera già dal secondo semestre, senza alcun tempo sufficiente di sperimentazione e di valutazione degli impatti
• la declinazione di alcuni indicatori, che si riteneva avessero necessità di approfondimento e di ri-taratura. Un esempio per tutti, in riferimento al M.O.L. (Margine Operativo Lordo), poi ridefinito in indicatore di performance gestionale, –  per come era prefigurato – si rischiava di non tenere in debita considerazione elementi rilevanti quali la differenza tra enti proprietari o con immobili in locazione, non soggetti ad ammortamento, o ancora la differenza tra grossi enti gestori, magari con unità d’offerta in altre regioni e con possibilità di comprimere alcuni costi, e piccole realtà.

Ma quel che più preoccupava, e ancora rappresenta il vero punto nodale, è la funzione cui dovrebbe assolvere il sistema che si intende introdurre: guidare l’acquisto dei posti letto delle strutture sulla base della classazione di merito che ne scaturirebbe.

Cosa è accaduto dunque a seguito di questi rilievi?

L’Assessore ha accolto la richiesta di istituire un tavolo operativo, composto  da referenti tecnici degli enti gestori e della stessa Regione, che in tempi stretti – entro il 30 marzo – pervenisse ad una proposta operativa sull’applicazione del sistema.
E’ stata così siglata un’intesa in cui la Regione ha recepito alcune delle richieste dei gestori ovvero:

• la decorrenza differita al 2016, assumendo il 2015 come anno di sperimentazione, in una prospettiva prevalentemente premiante
• la conduzione di una sperimentazione per due trimestri del 2015, con l’impegno a restituire mensilmente i risultati, per arrivare nel terzo trimestre alla validazione definitiva del sistema di indicatori su cui deve basarsi la valutazione
• la stessa attivazione del tavolo tecnico, che da lì a poco ha dunque iniziato a lavorare in modo serrato

Su quali aspetti si sta focalizzando il confronto e su cosa la Regione sembra essere disposta a rivedere l’impostazione iniziale?

Il confronto è attualmente in corso e sta arrivando alle battute finali. La discussione avviata a livello tecnico ha portato all’elaborazione di una proposta da parte della rappresentanza dei gestori, che indica una differente direzione su diversi aspetti. La proposta oggi è al vaglio della Regione, che proprio in questi giorni dovrebbe esprimersi.
Il primo elemento che abbiamo posto è per noi il più rilevante e propone che  l’applicazione del Vendor Rating sia unicamente premiale e non preveda alcuna decurtazione dei budget assegnati, così da garantire la necessaria gradualità nella messa a regime del nuovo sistema.
Questa ovviamente è una proposta che la Direzione regionale si è riservata di valutare poiché modifica sostanzialmente l’ipotesi presentata dalla dgr, che doveva essere gestita sostanzialmente iso risorse (le premialità per le strutture con classi superiori venivano infatti garantite dalle decurtazioni effettuate – dal 2 al 4% del budget – a quelle con Rating inferiori). L’ipotesi avanzata richiederebbe invece la previsione di risorse aggiuntive.
L’altro elemento su cui si sono fatte proposte è relativo al sistema di indicatori da considerare per la valutazione, ri-tarati, ma soprattutto ampliati, allargando il perimetro di valutazione a dimensioni non presenti nella dgr, che invece i gestori reputano importanti per pesare la qualità garantita dalle  strutture.
Solo per fare qualche esempio chiarificatore, sono stati proposti indicatori riferiti a:

• la formazione garantita, ulteriore rispetto a quella obbligatoria (sicurezza nei luoghi di lavoro, primo soccorso aziendale, antincendio)
• la propensione della Rsa alla diversificazione dei servizi
• le caratteristiche della struttura abitativa
• l’appropriatezza delle prestazioni, sia come qualità formale del processo di presa in carico – derivante da indicatori generali della scheda di appropriatezza – che come qualità della personalizzazione

Si è proposto poi un ragionamento differente in riferimento all’indicatore riferito al mix professionale, che a nostro avviso rischiava di premiare, e dunque orientare, una progressiva sanitarizzazione delle strutture. La proposta suggerisce da una parte di tenere comunque in debita considerazione il maggior carico assistenziale di tipo infermieristico in relazione alle condizioni degli assistiti  (attraverso la garanzia della presenza dell’infermiere nelle 24ore)  e dall’altra proporre una rivalutazione del personale non sanitario (ad esempio valorizzando positivamente la presenza di figure professionali non rendicontabili pur se non ricomprese negli standard, come gli assistenti sociali, gli psicologi, i terapisti occupazionali…).
Infine abbiamo proposto l’introduzione di un indicatore, con funzioni di correttivo, che possa contribuire a determinare il valore del rating in relazione alla presenza territoriale della struttura. E’ molto diversa la realtà di Rsa in zone montane o isolate, vocate quindi a rispondere a più necessità, rispetto a strutture ubicate in centri urbani.
Non ci siamo spinti anche alla pesatura dei diversi indicatori, ma abbiamo sottoposto alla Regione un ampio ventaglio di elementi su cui basare la valutazione. A seconda di quello che verrà accolto ragioneremo sulle calibrature da fare. C’è da tenere presente inoltre che l’assunzione di alcuni degli indicatori proposti impone di necessità una revisione degli attuali strumenti di rendicontazione – la scheda struttura in particolare– e dunque richiederà alcuni passaggi ulteriori prima della sua applicazione.

Dunque il sistema di rating partirà ma con tutta probabilità con qualche rilevante modifica rispetto alle previsioni iniziali. Come giudica complessivamente questa vicenda e di cosa si ritiene maggiormente soddisfatto?

Sul piano dell’organizzazione e del percorso che si è intrapreso, la valutazione è positiva, adesso bisogna attendere l’esito generato.
Il fatto di essere riusciti a trovare un’intesa con l’Assessorato per la definizione condivisa del sistema di valutazione è di per sé un dato molto positivo, soprattutto se si considera che il punto di partenza era molto diverso. La dgr presentava un percorso rigido e già blindato in alcune tappe precise: riaprire spazi di discussione è stato certamente il primo elemento di successo. A questo si aggiunge il fatto di aver portato a considerare elementi prima non presenti nell’impostazione della valutazione e, non da meno, rivedere la struttura dei tempi e avere l’accordo per monitoraggi mensili.
Infine, fatto forse più rilevante, che tutte le organizzazioni di rappresentanza si siano presentate compattamente ad avanzare le medesime richieste. Un fronte comune che la Regione non ha potuto non accogliere e che ha portato a trovare spazi di discussione e confronto di dettaglio tecnico.