Le specificità del modello lombardo di welfare
La Regione Lombardia è la più popolata dello Stato italiano ed è ricca di presenze istituzionali e di soggetti della società civile. Nel corso degli ultimi decenni le politiche legislative hanno accentuato in modo rilevante la regolazione normativa di “tre reti di servizio”: 1. sanitaria, 2. socio-sanitaria e 3. sociale.
Le recenti caratteristiche della politica dei servizi in Lombardia sono individuabili e riconoscibili nell’arco di tempo 1997-2008, durante il quale si sono consolidati i seguenti punti strategici [1]:
- una particolare interpretazione del “principio di sussidiarietà”, orientato fortemente verso la “sussidiarietà orizzontale”, ossia verso l’esternalizzazione dei compiti di produzione del servizio a soggetti privati o di “terzo settore”, con mantenimento al campo pubblico di prevalenti ruoli di controllo e vigilanza
- netta separazione di ruoli fra i Comuni (titolari della spesa sociale) e ASL (titolari della spesa sanitaria)
- netta distinzione dei confini fra “reti di offerta sociale”, “reti di offerta socio-sanitaria” e “reti di offerta sanitaria” (legge regionale n. 3/2008)
Tale sistema istituzionale ha comportato forti ed incisivi processi amministrativi ed organizzativi che, sinteticamente, possono essere così richiamati:
- attribuzione alla Giunta regionale del compito di individuare in modo analitico le specifiche unità di offerta delle tre reti;
- sostanziale delega ai Comuni dello sviluppo dei servizi sociali;
- estensione e rafforzamento del cosiddetto comparto socio-sanitario, con particolare riferimento ad anziani, disabili, persone con disagio psichico, malati terminali.
Il modello lombardo si fonda su procedure molto articolate e complesse di “accreditamento istituzionale” differenziate per le tre tipologie di servizio. Ne consegue una stabilizzazione di diversi flussi finanziari, ciascuno caratterizzato da proprie prassi procedimentali e di finanziamento: su fondo sanitario, su fondo socio-sanitario, su fondo sociale, per gli investimenti e per i piani socio-sanitari.
Criticità e conseguenze del modello lombardo
L’effetto principale di tale sistema è quello di una notevole scissione (anche culturale, oltre che professionale) fra gli apparati organizzativi della sanità e quelli dei Comuni. Tale analisi è confermata anche nel recente bilancio sul primo anno e mezzo di legislatura effettuato da LombardiaSociale.
I numerosi Comuni lombardi (1.546) sono fra loro estremamente diversificati per grandezza demografica (piccoli, medi, grandi, metropolitani) e per collocazione geografica (area prealpina, conurbazione milanese, pianura). In questi anni si è assistito ad un incisivo processo di associazionismo intercomunale mirato alla gestione organizzativa dei servizi sociali [3] che, tuttavia, non è avvenuto in modo uniforme su tutto il territorio regionale, dove permangono ancora rilevanti difformità negli assetti istituzionali ed organizzativi dei servizi nei vari territori.
A tali tendenze si aggiunge il già citato grande processo di esternalizzazione delle funzioni di produzione dei servizi ai molteplici soggetti di “terzo settore”. La conseguenza complessiva è riconoscibile in una vasta ricchezza di esperienze e pratiche di servizio estremamente radicate in ciascuno di questi comparti. Pur essendo questi risultati molto positivi, pongono tuttavia significativi problemi per quanto concerne la comunicazione interistituzionale e i processi di coordinamento ed integrazione fra i diversi enti e unità di servizio.
Si intende con ciò sottolineare che il nodo critico del sistema lombardo sta proprio nella sua estrema articolazione operativa, che richiederebbe – per correggere questa tendenza – un incremento di “ruoli integrativi” fra servizi, ossia lo sviluppo di forme negoziate, verificate e sostenute di interazione istituzionale, organizzativa e professionale finalizzate a convergere su obiettivi di risposta a bisogni sociali
Le politiche legislative per le cure palliative: un esempio da seguire?
Dopo la riforma costituzionale del 20101 tutto il sistema dei servizi italiano ha visto un rallentamento delle politiche nazionali e un’accentuazione di quelle regionali. Costituisce una positiva eccezione la presa in carico e la regolazione delle cure palliative [4].
Stiamo parlando di una situazione problematica che coinvolge un crescente numero di persone e i loro familiari: quella di dover convivere anche a lungo con malattie croniche, molte delle quali a sicuro esito infausto.
I punti chiave della legge 15 marzo 2010 n. 38 riguardano:
- la cura delle persone affette da patologie per le quali non esistono terapie efficaci per la guarigione e spesso caratterizzate da sintomi dolorosi
- le cure palliative, consistenti in interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare
- l’organizzazione di percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione ed il controllo del dolore, consistenti in terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative
L’aspetto culturalmente più interessante di questa legislazione sta nel mutamento del paradigma della medicina, che non è più concentrata sulla missione di “guarire”, ma ora è chiamata ad affrontare un altro percorso in cui conta fortemente il “prendersi cura”, anche indipendentemente dal successo terapeutico. Ad essere messo al centro è il benessere sia della persona malata che della sua rete familiare. Per fare ciò l’organizzazione medico-sanitaria ha sempre più bisogno di nuovi “alleati” nelle azioni di servizio: operatori di altre professionalità (come gli psicologi e gli educatori), volontari motivati ed opportunamente preparati, una comunità locale sensibile e capace di intervenire anche in attività culturali e di animazione adatte a tali funzioni.
In riferimento a questa tipologia di domanda dovrebbero agire in sinergia sia la rete dei servizi sanitari (medicina di base, medicina specialistica, ospedale, day hospital), sia quella socio-sanitaria (RSA, Hospice, assistenza domiciliare). Inoltre, a supporto dei malati e loro famiglie, diventano cruciali le associazioni di volontariato, che in questi contesti necessitano di specifica formazione e supervisione.
E’ interessante sottolineare che tale legislazione utilizza il concetto operativo e professionale di “rete” in modo estremamente preciso e puntuale: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall’insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all’erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari (art. 2/d).
Si vede qui con estrema precisione come questi servizi corrispondono del tutto alla logica della “integrazione socio-sanitaria”, consistente nel mettere in atto progetti collaborativi per la presa in carico dei problemi della comunità locale. In queste pratiche è cruciale la “buona comunicazione “ e la cooperazione, basate su fiducia, riconoscimento degli specifici ruoli, e condivisione degli obiettivi.
Ed infatti dove nei territori si sono radicate queste modalità di servizio è stato indispensabile mettere in atto forti funzioni di collaborazione tra soggetti istituzionali, professionali, comunitari e della società civile.
In Lombardia lo sviluppo delle cure palliative si è strutturato a partire dal 2012 all’interno del quadro istituzionale delle “tre reti”, ricordato all’inizio di questo testo. In un primo momento sono stati elaborati documenti tecnico-scientifici per lo sviluppo delle cure palliative e per il controllo del dolore. In un tempo successivo è stato elaborato l’atto amministrativo articolato sui seguenti punti: identificazione della rete, analisi della domanda e tipologia degli utenti, identificazione dei processi di servizio, requisiti di accreditamento [5].
La regolazione di questo importante sistema di servizio ha anticipato dunque gli attuali orientamenti di riforma sull’area welfare di questa Giunta, che ricordiamo sono indirizzati a:
- sviluppare percorsi di presa in carico della persona
- rafforzare l’integrazione socio-sanitaria
- rimodulare il sistema d’offerta articolandolo maggiormente
- incrementare i finanziamenti dedicati
E’ interessante inoltre osservare che anche il Libro Bianco, che anticipa la nuova legislazione sanitaria, mette al centro l’orientamento (tutto da accompagnare e verificare) riassumibile nella formula “dalla cura al prendersi cura” [7].
Conclusioni
Il caso operativo delle cure palliative è di grande interesse per tutto il sistema lombardo in quanto mette in evidenza l’importanza di avere ancora leggi quadro nazionali capaci di stimolare processi operativi nell’articolato territorio italiano, con particolare riferimento alle politiche regionali. Inoltre l’aver individuato i vari soggetti coinvolti nel lavoro di servizio (malati, familiari, operatori, volontari) chiama le istituzioni alla necessità di sviluppare efficaci stili di cooperazione, comunicazione e progettualità condivise.
L’auspicio è che possano essere rilanciate, anche nei nuovi contesti futuri, le forti intuizioni che si sono concentrate nei decenni precedenti sulle pratiche istituzionali, organizzative e professionali della “integrazione”.
[1] Il modello lombardo di welfare, a cura di Giuliana Carabelli e Carla Facchini, Franco Angeli, 2011, pp. 166-176; Come cambia il welfare lombardo, a cura di Cristiano Gori, Maggioli, 2011, pp. 117-120[2] Gori Cristiano, Giunta Maroni, un primo bilancio, in: LombardiaSociale 11.06.2014[3] Esperienze di welfare locale, a cura di Daniela Gatti e Paolo Rossi, Maggioli, 2010[4] Ferrario Paolo, Politiche sociali e servizi, Carocci Faber, 2014, pp. 381-393[5] DGR n. 4610, 28.12.2012[6] Gori Cristiano, Giunta Maroni, un primo bilancio, op. cit.[7] Regione Lombardia, Libro Bianco sullo sviluppo del sistema socio-sanitario in Lombardia