I passaggi che hanno portato all’emanazione delle DGR 2569/2014 e 1765/2013
Il decennio appena trascorso è stato contraddistinto in Lombardia dal superamento del modello di stato sociale e dall’introduzione del sistema socio sanitario del quasi mercato, caratterizzato da un forte impulso verso efficacia ed efficienza del sistema stesso. Ciò ha comportato la necessità di attuare anche operazioni di razionalizzazione delle organizzazioni e un costante ampliamento delle rilevazioni amministrative, contabili e gestionali volte a supportare le nuove funzioni di programmazione e controllo da parte delle amministrazioni pubbliche.
Questo passaggio ha visto le aziende erogatrici impegnate in un percorso di crescita, peraltro non ancora concluso, indirizzato verso un modello di gestione manageriale che necessariamente comporta l’implementazione di alcuni strumenti tipici del management, quali la programmazione economico finanziaria, il coordinamento delle attività ed il controllo di gestione sugli obiettivi di programma e sui livelli di performance gestionale.
In parallelo Regione Lombardia ha adottato, ai fini della propria programmazione, gli strumenti tipici del controllo di gestione, funzionale a verificare gli aspetti economici, finanziari, qualitativi e quantitativi attraverso tecniche quali: contabilità analitica, costi standard, set di indicatori, benchmarking, punto di equilibrio, ecc.. . Ciò ha “ribaltato” sugli enti erogatori una serie di adempimenti propedeutici alla raccolta di dati utili all’analisi.
Il divario tra domanda e offerta: la necessità di razionalizzare le risorse
Questo forte processo di aziendalizzazione è stato imposto anche a seguito della limitatezza delle risorse disponibili e alla necessità di impiegarle nel modo più conveniente possibile. Potremmo anche dire che Regione Lombardia ha cercato di superare il divario tra domanda ed offerta, determinato dal costante aumento della richiesta di servizi non accompagnato da una corrispondente crescita delle risorse. I gestori sono stati sollecitati ad attivare un processo di razionalizzazione e d’implementazione dei principi di buona gestione, operazione certamente corretta in una prima fase, ma che a lungo andare ha finito per mettere in difficoltà le organizzazioni del settore socio sanitario, in particolare quelle appartenenti all’area del non profit, già di per sé tese all’ottimizzazione delle risorse.
Con la precedente DGR 3540/2012 Regione Lombardia aveva proposto di costruire un corpo normativo finalizzato a mettere a sistema tutte le regole volte a disciplinare l’esercizio e l’accreditamento delle unità d’offerta socio sanitarie, individuando gli elementi trasversali a tutte le unità e quelli specifici a completamento ed integrazione delle DGR specifiche.
La pubblicazione di tale DGR è servita anche a normare le modalità di svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo cui è seguita, in logica successione, la delibera relativa gli indicatori di appropriatezza (si veda articolo precedente), che conferma l’indirizzo verso l’aziendalizzazione. Viene così introdotta una logica di “gestione” dei processi con l’obiettivo di utilizzare nelle aziende conoscenze, competenze, strumenti tecniche e sistemi per pianificare, definire, misurare, controllare e raccogliere dati ; il fine ultimo è quello di migliorare i processi stessi e di soddisfare i requisiti posti a monte, dettati non solo dalla normativa ma anche dalle esigenze dell’utenza o dalla stessa organizzazione.
Le direttrici della produzione normativa
Gli elementi macro sui quali la produzione normativa si è mossa possono essere così identificati :
- Uniformità e razionalizzazione delle regole di esercizio ed accreditamento
- Uniformità nell’effettuazione di vigilanza e controllo da parte delle ASL
- Individuazione degli indicatori volti al monitoraggio dell’appropriatezza del servizio
- Previsione di azioni di miglioramento dell’organizzazione
Le due DGR, quindi, hanno introdotto all’interno delle organizzazioni il concetto nuovo della gestione per processi, che richiede di fare leva su cambiamenti strutturali e culturali mediante una maggiore responsabilizzazione delle persone. L’approccio per processi non è certo facile in quanto, trasversale all’organizzazione, è più difficile da gestire, soprattutto laddove già si lavora con tempi risicati. Il sistema di gestione per processi necessita inoltre di una continua revisione, generando costi collaterali che non sempre gli enti erogatori sono in grado di sostenere.
Con la DGR 2569/2014 si è inteso semplificare il testo normativo precedente in modo da consentire una maggiore flessibilità agli enti, mentre la DGR 1765/2013 ha individuato un set di indicatori a minore impatto sull’organizzazione e più legati, per il momento, al rispetto delle cogenze normative.
Alcune criticità applicative
Chiusa la revisione normativa, gli enti erogatori si trovano ora a dover rivisitare la propria organizzazione e tutta la documentazione ad oggi prodotta per verificarne non solo la congruenza con le previsioni normative, ma anche la sostenibilità dal punto di vista gestionale organizzativo. Anche per gli enti che già hanno effettuato un percorso volontario di certificazione ISO 9001 si pone il problema di integrare il sistema ed aggiustarlo alle disposizioni normative. Si aggiunga che un eccesso d’attenzione sulle regole e un’applicazione rigida delle stesse, rischiano a nostro parere d’inibire la capacità progettuale e d’innovazione degli enti erogatori, proprio in una fase storica in cui il gap fra risorse e bisogni diventa sempre più ampio e solo adeguate risposte innovative a livello locale possono tentare di colmarlo. In tale contesto viene da chiedersi come conciliare all’interno della relazione strategica annuale, che dev’essere prodotta ai sensi della DGR 2569/2014, i principi enunciati nei Codici Etici, la programmazione della formazione annuale, le politiche di gestione delle risorse umane e il pareggio finanziario di bilancio. Occorre infatti tenere conto che ogni azienda necessita costantemente anche di investimenti e che quindi la redditività netta di sistema dello 0.5% annuo, risultante dall’analisi delle schede struttura 2013 di RSA accreditate effettuata dalla Regione, non è sufficiente da sola a coprire gli investimenti effettuati a seguito del piano d’adeguamento delle strutture e quelli che si rendono necessari annualmente. Regione Lombardia “suggerisce” di pensare continuamente come migliorare l’esistente ma l’esistente, come abbiamo visto, ha urgente necessità di una rivisitazione nei suoi contenuti, prima che nella forma. Appare quindi condivisibile il percorso che dalla DGR 3540/2012 ha portato alla DGR 2569/2014, anche se a nostro avviso l’obiettivo di miglioramento, inteso come diminuzione delle difettosità (organizzative, gestionali, di processo…), aumento delle prestazioni (quantitative, qualitative…) ed aumento dell’efficienza (contenimento degli sprechi, eliminazione degli sprechi…) è già stato in massima parte raggiunto.
[1] G. Guerrini – I servizi residenziali in Come cambia il welfare lombardo, di Cristiano Gori (a cura di), Maggioli 2010
Questo lavoro – stante l’attuale disponibilità di risorse umane degli enti erogatori, soprattutto quelle di piccole e medie dimensioni che hanno ridotto al minimo i profili amministrativi – obbligatoriamente sposta l’attenzione dal “contenuto del servizio” alla formalizzazione dello stesso. Infatti, il problema principale che vivono gli enti è quello di dover produrre la documentazione atta a soddisfare il possesso dei requisiti formali, ancorché necessari, distogliendo risorse dalla realizzazione concreta dei processi di assistenza.
Tale fenomeno si somma ad uno precedente, ampiamente dibattuto e portato all’attenzione pubblica, riferito alle “politiche di gestione del personale fortemente influenzate dall’ormai cronica carenza di risorse economiche… La necessità di contenere le rette di degenza, in mancanza di una adeguata integrazione della quota sanitaria, impone una riduzione del principale capitolo di spesa delle residenze, quello per il personale, ponendo di fatto in conflitto il diritto dell’utenza ad un servizio a prezzi accessibili con il diritto dei dipendenti ad un trattamento economico appropriato all’impegno richiesto.”
Un altro impegno di primaria importanza , richiesto ai processi assistenziali e strettamente correlato alle politiche di gestione del personale nonché alla gestione dei disservizi, è quello che deriva dal continuo aggravarsi delle condizioni di fragilità cliniche dell’utenza che afferisce ai servizi residenziali. L’attuale tipologia d’utenza, la necessità di cure e la presa in carico di maggior complessità renderanno sempre più necessario rivedere il case mix delle figure professionali, che al momento vede il 73%[2] del minutaggio settimanale coperto dalla figura ASA. Questo non solo per poter dare risposte adeguate ai bisogni espressi ma anche per ridurre e contenere eventuali difformità nel servizio, reclami e eventi “sentinella” o avversi.
Questo è il problema di fondo che si pongono gli enti erogatori.
Se il recente passato è stato travagliato e caratterizzato da numerosi cambiamenti, il futuro si prospetta altrettanto impegnativo, soprattutto alla luce della riforma del welfare lombardo (ancora in discussione). Non è infatti passato inosservato il punto 9 del deliberato, laddove prevede che gli effetti dell’applicazione normativa vengano valutati in funzione dei conseguenti provvedimenti programmatori regionali attraverso azioni di condivisione con le ASL e il governo delle risultanze di verifica e controllo.
È allora auspicabile che le occasioni di confronto previste dalla delibera tra ASL e Regione, finalizzate all’omogenea applicazione della normativa su tutto il territorio regionale, possano trovare momenti di condivisione con gli enti erogatori. Questi ultimi, parimenti alle ASL, necessitano dello stesso percorso di assimilazione della norma al fine di una sua più esatta e migliore applicazione, soprattutto quando l’attività di vigilanza è tesa non semplicemente alla sola verifica documentale ma si integra con una visita ispettiva sul campo con finalità sanzionatorie.Conclusioni
Ciò che ora la Regione domanda, ovvero il miglioramento continuo per rispondere ai nuovi bisogni della popolazione, ai nuovi sviluppi dell’assistenza, al contenimento degli eventi indesiderati, alla soddisfazione del cliente, comporta un processo di accompagnamento che dev’essere caratterizzato anche da una componente economica. È infatti un dato inconfutabile che le maggiori richieste avanzate ai gestori non siano state correlate nel tempo a un incremento della remunerazione giornaliera, che necessita di un adeguamento.
Questo anche a sostegno del minutaggio assistenziale che gioco forza, di fronte alle condizioni di compromissione dell’utenza, viene erogato in misura superiore al minimo richiesto, come evidenziato dall’analisi effettuata dalla Regione sulle schede struttura 2013 oltre che in precedenti contributi sul tema.
[2] Schede struttura 2013 – Regione Lombardia