La residenzialità per gli anziani nella X legislatura

Le attese

Gli indirizzi delle politiche socio-sanitarie per l’area anziani sembravano già ben delineate alla conclusione della IX legislatura. In particolare sembrava riconosciuta, dal legislatore regionale, la necessità d’individuare un punto di equilibrio tra la libertà di scelta dei cittadini e la necessità di un corretto utilizzo di risorse sempre più contenute attraverso il recupero, da parte dell’ASL, della funzione della VMD come strumento di definizione più precisa dei bisogni socio-sanitari e delle risorse della persona e della sua famiglia e di determinazione della risposta più coerente con tali bisogni. La produzione normativa relativa ai criteri per l’accreditamento e la messa a contratto, all’appropriatezza ed alla qualità, così come la scelta di allargare la platea dei soggetti accreditabili e l’individuazione del voucher come strumento di affermazione della libertà di scelta del cittadino, riconfermava d’altra parte anche in campo socio-sanitario l’opzione di fondo per il “quasi mercato” e per la competizione tra i soggetti erogatori, strumenti per il miglioramento della qualità dell’offerta e per il contenimento dei costi dei servizi.
L’ampiezza della legislazione emanata negli ultimi mesi di attività della precedente Giunta regionale, le numerose sperimentazioni avviate e non concluse e soprattutto il cambiamento dell’asse politico della nuova Giunta regionale (con il passaggio della gestione dell’Assessorato alla Famiglia dall’area ciellina alla Lega Nord, che auspicava una maggiore valorizzazione del pubblico sul privato) hanno fatto sì che l’avvio della X legislatura fosse accompagnato da molteplici attese.
Per quanto riguarda il mondo delle RSA le principali aspettative riguardavano:

• La rivalutazione delle tariffe regionali, ormai da anni ferme abbondantemente al di sotto del 50% previsto dai LEA
• Il compimento del percorso per l’introduzione di un nuovo sistema di classificazione e tariffazione dell’utenza che garantisca un miglior rapporto tra la tariffa e l’assorbimento delle risorse (fermo restando, per quanto riguarda gli Enti gestori, l’obiettivo precedente)
• La definizione di un’area di residenzialità “leggera” che possa, anche grazie ad un contributo del FSR, rispondere ad una domanda di residenzialità a minor grado di protezione senza gravarne l’onere solo sulle famiglie e sui Comuni, riducendo al tempo stesso la pressione della domanda sulle RSA
• Una maggior semplificazione normativa

I cambiamenti

Il primo cambiamento da segnalare  è quello avvenuto nel “clima” delle relazioni tra l’Assessorato alla Famiglia e i diversi attori del sistema, con una maggior disponibilità dei funzionari e dell’Assessore a coinvolgere Enti gestori e tecnici nella discussione dei provvedimenti e a recepirne in generale le indicazioni.
Quanto ai cambiamenti conseguenti agli atti legislativi, è opportuno fare un breve richiamo alle misure innovative che toccano- insieme ad altri soggetti –  l’utenza anziana fragile e non autosufficiente ( in particolare persone con demenza in fase avanzata, con pluri-comorbilità e in fase terminale della vita). Il punto di partenza si ritrova nella DGR 116 del 14.5.2013, che istituisce il “Fondo regionale a favore della famiglia”.
La successiva DGR 740 del 27.9.2013 prevede un primo finanziamento degli interventi: per gli anziani non autosufficienti, così come per i disabili gravi, viene individuato un buono sociale mensile fino ad un importo massimo di Euro 800. In alternativa si può ricorrere alla fornitura diretta di servizi da parte del Comune attraverso anche un potenziamento del SAD, all’erogazione di Voucher per l’acquisto di interventi da soggetti accreditati o all’erogazione di contributi sociali per periodi di sollievo presso unità d’offerta residenziali o semiresidenziali socio-sanitarie o sociali.
Con la DGR 856 del 25.10.2013 vengono infine disposti: a) il finanziamento, con un voucher mensile corrispondente a 12 euro pro die, degli interventi e delle prestazioni erogati nell’ambito della residenzialità leggera (misura 2); b) la presa in carico di persone affette “da demenza/Alzheimer o altre patologie di natura psicogeriatrica da parte delle RSA e RSD in una logica multi servizi” (misura 4: RSA/RSD aperta).

La misura  4, “RSA/RSD aperta”,  è la più innovativa per diverse ragioni:

• la scelta dei destinatari, le persone affette da demenza che vivono a domicilio che, per le caratteristiche dei loro bisogni, difficilmente sono destinatarie dell’ADI e a cui i Comuni, sempre più a corto di risorse, riescono sempre meno a garantire il supporto del SAD;
• la scelta di coinvolgere in questo obiettivo i servizi residenziali, in particolare le RSA: non solo e non tanto perché la riduzione dei tassi di occupazione in alcune aree regionali consente una disponibilità di personale e di posti letto che possono essere messi a disposizione di utenti che vivono al loro domicilio, ma anche per le specifiche esperienze e competenze professionali maturate nell’assistenza a questa tipologia di persone. Le RSA, aprendosi al territorio “in una logica multiservizi”, possono realmente garantire quella “presa in carico integrata della persona” e della sua famiglia auspicata dalla Regione.
• Interessante è anche l’ampia gamma di servizi e prestazioni che la RSA è chiamata a garantire, a domicilio, in regime semiresidenziale e residenziale, sia al paziente (interventi di natura assistenziale, tutelare, sanitaria, educativa) che alla famiglia (consulenza, sostegno psicologico, sollievo).Alla famiglia, previa valutazione da parte dell’ASL, è riconosciuto un voucher di 500 Euro per 6 mesi, utilizzabile presso una delle RSA che aderisce al progetto.

Un ultimo significativo cambiamento viene introdotto nel sistema socio-sanitario attraverso la delibera delle regole per l’anno 2014 (DGR 1185 del 20.12.2013) che riforma le attività riabilitative. I presidi riabilitativi (ex IDR) afferenti alla DG Famiglia vengono scorporati dal comparto della riabilitazione  e vanno a costituire, insieme ai servizi di assistenza post acuta sperimentati a seguito della DGR 3239 del 2012, la nuova unità d’offerta socio-sanitaria denominata Cure Intermedie.
La trasformazione dei presidi riabilitativi afferenti alla DG Famiglia nella nuova unità d’offerta “Cure Intermedie” può apparire un passo indietro rispetto al riordino della riabilitazione effettuato nel 2004  che unificava gli Istituti di Riabilitazione Geriatrica (IDR) operanti all’interno di strutture socio-sanitarie con i presidi ospedalieri, articolando l’operatività di tutto il comparto in tre fasce di intensività riabilitativa (specialistica, generale e geriatrica e di mantenimento) e riconoscendo l’importanza in ambito riabilitativo della “riabilitazione geriatrica”. In realtà, tenendo conto dei nuovi indici di fabbisogno definiti nell’intesa Stato-Regioni, abbondantemente inferiori alla dotazione di posti letto riabilitativi su cui la nostra Regione può contare, lo scorporo dei presidi afferenti alla Famiglia consente di evitare una drastica riduzione dei posti letto, valorizzando al tempo stesso una funzione sempre più necessaria di “raccordo” tra ospedale per acuti e territorio funzionale ad una migliore stabilizzazione delle condizioni cliniche, ad un completamento del ripristino dell’autonomia personale e/o ad una più attenta programmazione del rientro a domicilio (o del trasferimento in una struttura residenziale) di cui potranno avvalersi soprattutto i pazienti anziani più fragili e affetti da polipatologia.
La delibera delle regole si limita a indicare, per le Cure Intermedie, il compito di garantire “la continuità assistenziale e l’integrazione tra ospedale e territorio” “a favore di persone ormai stabilizzate dal punto di vista clinico”, rinviando a successivi provvedimenti – tuttora non assunti – la definizione del nuovo modello “di assistenza, di classificazione degli utenti, dei requisiti di accreditamento e del sistema di remunerazione”.

I risultati  

E’ probabilmente presto per tracciare un bilancio dei risultati conseguiti, in questo primo periodo di attività, dal nuovo esecutivo regionale.
Molte affermazioni contenute nel Programma regionale di sviluppo della X Legislatura (PRS) e nella delibera delle regole di sistema 2014 devono ancora trovare una traduzione operativa. Allo stesso modo non è ancora chiaro l’impatto sul sistema dell’applicazione dei “costi standard” dei servizi così come del rating socio-sanitario, mentre devastante sarebbe la scelta d’introdurre il voucher per l’accesso alle RSA (si veda un precedente articolo dell’autore) [1]. Per quanto riguarda i nuovi ruoli previsti per le strutture residenziali, l’avvio della sperimentazione della RSA/RSD aperta offre effettivamente agli Enti gestori di RSA l’opportunità di diversificare la loro offerta e di radicarsi meglio nel territorio di riferimento. La normativa che ha accompagnato tale misura, che fissa criteri molto vincolanti per l’erogazione degli interventi da parte degli Enti gestori, contrasta in parte con la volontà di utilizzo flessibile delle risorse delle RSA, ma è positiva la volontà espressa dall’Assessorato di riflettere sui primi mesi della sperimentazione per superare le criticità emerse e introdurre alcuni correttivi (indicazioni in tal senso sono attese entro la fine di ottobre).
La novità della misura ed i sopraccitati limiti normativi hanno fino ad ora impedito un utilizzo pieno di tale opportunità, e le risorse a disposizione dovrebbero essere sufficienti per coprire le esigenze a tutto il marzo 2015. Prevale inoltre da parte degli utenti la richiesta di interventi sostitutivi di un SAD sempre più ridotto, mentre sono ancora poco utilizzate dalle stesse ASL incaricate della valutazione le potenzialità educative e di counseling che le RSA potrebbero mettere in campo.
Più limitato appare al momento l’impatto della misura della residenzialità leggera: se la decisione di finanziare una quota del costo di tale soluzione residenziale va nella direzione auspicata, le risorse messe in campo sono decisamente inadeguate a sostenere un’opzione che si è andata molto diffondendo negli ultimi anni sul territorio regionale. Resta da capire se è intenzione del legislatore regionale limitarsi a finanziare, con questa misura, solo la riconversione dei posti letto di RSA oggi occupati da anziani con ridotti livelli di bisogno o sostenere un’unità d’offerta articolata in modelli molto diversificati (case albergo, comunità protette, case famiglia, comunità alloggio, …). Restano infine da definire alcuni criteri minimali di funzionamento della Residenzialità leggera, a tutela dell’utenza ma con l’attenzione a non mortificare un’offerta che ha nella flessibilità organizzativa ed operativa uno dei suoi punti di forza (al proposito si veda anche l’articolo di Giunco).
Infine, uno degli impegni della nuova Amministrazione regionale decisamente disattesi è quello della semplificazione. Gli oneri di una produzione normativa incessante e di un sistema di controlli sempre più assillante stanno mettendo in seria difficoltà molti Enti gestori, dirottando risorse preziose dall’obiettivo primo dei servizi, che è quello di erogare assistenza e cura. Il tema viene ripreso nel paragrafo relativo ai risultati.

Le speranze

Fanno riferimento alle attese e richiamano la traduzione concreta di alcuni principi riaffermati anche nelle regole 2014 e nel Libro Bianco sullo sviluppo del sistema socio-sanitario lombardo.
Tra le diverse speranze che riguardano la residenzialità ricordiamo:

• L’istituzione della nuova unità di offerta “Cure Intermedie”, nella quale sono ricompresi i presidi riabilitativi già afferenti alla DG Famiglia, sembra giustificata dalla necessità per la Regione di rispettare gli indici di dotazione dei posti letto ospedalieri definiti a livello statale. E’ però indispensabile che la definizione dei “contenuti” e della collocazione nella rete dei servizi delle Cure Intermedie tenga conto dell’esperienza maturata da tali presidi nell’area della riabilitazione geriatrica. In particolare, mentre è importante ricordare che in alcuni territori regionali essi hanno di fatto supplito la carenza di unità riabilitative ospedaliere, da tutte le esperienze sono emersi il peso della polipatologia nel condizionare il deficit ed il recupero funzionale e l’elevata instabilità clinica nelle persone accolte sia nell’area specialistica che nell’area generale e geriatrica. Vi è la necessità, pertanto, che le Cure Intermedie siano dotate degli strumenti per assicurare ai pazienti anziani interventi adeguati di stabilizzazione clinica e di riabilitazione globale, con un forte orientamento verso il ritorno a casa.
• Semplificazione: ad un timido tentativo di andare in questa direzione, evidenziato dalla rilettura della DGR 3540 con la DGR 1765 dell’8.5.201, si contrappone l’ipotesi del rating socio-sanitario. Questo rischia di rappresentare un ulteriore appesantimento per le RSA che per prime dovrebbero sperimentarlo (e che – se utilizzato come strumento per “l’acquisto” delle prestazioni – potrebbe mettere in seria difficoltà tutto il comparto). E’ invece necessaria una  decisa revisione normativa che, ferma restando la tutela di un’utenza debole, restituisca ai gestori da una parte la certezza dei riferimenti, dall’altra la responsabilità delle scelte organizzative ed operative entro margini condivisi di flessibilità.
• Alle RSA in particolare, che negli scorsi anni hanno investito ingenti risorse (spesso pubbliche) per adeguarsi agli standard per l’accreditamento, preme poter programmare le proprie scelte sulla base di elementi chiari relativi agli indicatori di fabbisogno ed ai riferimenti territoriali sui quali verrà definita la programmazione ed alla destinazione che verrà riservata alle unità di offerta o ai posti letti in esubero sul territorio di riferimento.
• L’ultima, e più importante, speranza è che nel percorso di “spostamento dell’asse dall’Ospedale al territorio” affermato dal Libro Bianco la Giunta regionale sappia individuare ulteriori risorse per il finanziamento delle cure continuative, in particolare per lo sviluppo dei servizi domiciliari che rappresentano tuttora l’articolazione più debole della rete.

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