AGeSPI commenta il Libro Bianco della Regione

Il Libro Bianco della Regione Lombardia propone una buona raffigurazione delle maggiori criticità che la Sanità lombarda deve affrontare nel prossimo futuro: l’invecchiamento della popolazione, la cronicità e la non autosufficienza. Le soluzioni prospettate dalla Regione, tuttavia, partono principalmente dall’ospedale e discendono verso il territorio senza prendere in piena considerazione il sistema integrato sociosanitario che, per la sua estensione e il livello di best practice raggiunto, dovrebbe essere il punto di partenza – contestuale all’ospedale e in una prospettiva bifocale –  per ogni idea di sviluppo migliorativo.
Di seguito esponiamo le nostre osservazioni e i nostri suggerimenti su alcuni temi trattati nel Libro (per la versione integrale si rimanda al testo allegato).

La rete dei servizi socio-sanitari

Riteniamo importante il riconoscimento esplicito delle competenze e della capacità di adattamento di operatori e gestori che da anni sono sotto pressione costante, non solo per la necessità di aggiornamento tecnico-scientifico, ma anche per rispettare le normative nazionali e regionali, talvolta soggette a cambiamenti frenetici. Occorre pertanto dare maggior rilievo alla rete dei servizi sociosanitari, fiore all’occhiello della Lombardia.
Concordiamo sullo spostamento del luogo fisico di gestione del paziente sul territorio (deospedalizzazione). Ma ciò può avvenire unicamente con la valorizzazione della rete territoriale esistente, a proposito della quale giustamente il Libro Bianco scrive: “il processo di deospedalizzazione è cominciato in Lombardia prima che in Francia, Catalogna e Germania e il confronto interno ai ‘quattro motori’ dimostra che il personale medico è complessivamente contenuto come anche il numero di ospedali e di posti letto.”

Il ruolo dei POT (ospedali di prossimità territoriale)

Troviamo quanto mai opportuno salvaguardare l’occupazione del personale e l’utilità pubblica degli ospedali piccoli rivedendone la mission. Tale revisione va però attuata nel rispetto delle competenze acquisite e già operative sul territorio, senza metterle a repentaglio.
Non condividiamo, perciò, l’idea che gli Ospedali di prossimità territoriale (POT) amplino il raggio d’azione pertinente a un ospedale. Il motivo principale è che i modelli organizzativi più efficienti sono quelli che rispettano le situazioni già in atto e i profili di competenza esistenti formatisi in ambito sociosanitario, senza rendere necessari sovvertimenti del contesto, sforzi di riqualificazione di professionisti e operatori né, tantomeno, nuovi cospicui investimenti.

Il “prendersi cura”e la rete

La rete socio-sanitaria in Lombardia è diffusa capillarmente e sta da tempo implementando l’idea del “prendersi cura”, cardine del salto di paradigma del prossimo SSR. Preservarla significherebbe non dover attuare, almeno in modo massiccio, una progressiva riqualificazione del personale oggi presente, che potrebbe dedicarsi fin da subito agli aspetti di presa in carico della cronicità.
Tale rete, inoltre, costa meno rispetto all’ospedale. Sarebbe un singolare ripensamento storico riportare, anche solo in parte, l’utenza tipica dei servizi sociosanitari in ospedale (dove i contratti ed altri elementi sono decisamente più onerosi) senza nemmeno verificare il livello di appropriatezza di una simile scelta.
Bisogna considerare che nel settore socio-sanitario è in corso da più di un anno un’importante trasformazione per la realizzazione del II pilastro del welfare, quello dell’innovazione, e che la situazione è sotto tensione da tempo: occorre perciò evitare di creare scompigli per non incorrere in cedimenti, psicologici e strutturali, del sistema.

Mettere l’esperienza delle RSA al servizio del SSR

Non sarebbe più opportuno ipotizzare che la sede fisica dei servizi base di comunità, dove le relazioni umane dominano sulle professionalità, possa essere collocata presso strutture residenziali, senza chiamarle ospedali?
Riteniamo che il patrimonio materiale e immateriale della Rsa vada messo al servizio del rinnovamento del Servizio sanitario regionale attraverso il collegamento in rete delle strutture e dei professionisti.
Questo patrimonio offre, infatti, diversi vantaggi:

• prossimità: le strutture sono diffuse nel contesto di vita della popolazione o in vicinanza dei centri abitati;
• dimensioni di ampiezza non dispersiva;
• clima umano in sintonia con quello di provenienza degli ospiti;
• pluralità dei servizi erogabili (residenziali, semi residenziali, ambulatoriali, domiciliari). Vengono garantite cure mediche, assistenza infermieristica, tutela sociale e la somministrazione di terapie non farmacologiche. Inoltre sono in corso sperimentazioni di servizi a bassa/media intensità di cura (cure intermedie, posti letto post acuti) che saranno messi a regime ordinario;
• competenze clinico-assistenziali. In alcuni contesti le Rsa gestiscono pazienti con gravi livelli di compromissione sia sul piano assistenziale, sia sul piano clinico;
• esperienza di assessment in team multi-professionali ed elaborazione di piani riabilitativi o assistenziali personalizzati col concorso di famigliari e di volontari;
• competenze per facilitare e gestire iniziative di auto mutuo aiuto;
• competenze gestionali e organizzative, acquisite in un contesto caratterizzato da elementi di libera concorrenza e di libera scelta dei cittadini.

Studiare insieme un nuovo ruolo per le RSA

Perché, data la loro distribuzione capillare, non si studia e si sperimenta insieme (in modo attivo, progressivo e diffusivo, come suggerito dalla Commissione Sanità) come rendere le RSA un “hub”, modello di arrivo e distribuzione di una rete logistica? Qui si concentrerebbe e prenderebb eavvio la maggior parte dei servizi alla cronicità e alla non autosufficienza.
Siamo convinti che solo in una netta prospettiva socio-sanitaria si possa affrontare con serenità ed efficacia la trasformazione, già avviata, dei servizi residenziali in realtà multi servizi. Solo in quest’ambito, infatti, si possono conseguire determinate specificità di appropriatezza quali:

• Spazio di ascolto dedicato e finalizzato a raccogliere i dubbi, le preoccupazioni e le difficoltà dei familiari e del paziente nello stesso tempo.
• Impegno di mediazione in caso di situazioni di conflittualità all’interno della rete familiare o di aspettative inappropriate al fine di creare un ambiente il più sereno possibile per il paziente.
• Supporto alla rete familiare in caso di predisposizione delle pratiche per la nomina di un amministratore di sostegno.
• Lavoro in rete con i servizi socio-sanitari territoriali, finalizzato alla condivisione del progetto individuale e alla collaborazione in vista della dimissione.

Tali competenze risultano adeguate alla post-acuzie, alla sub-acuzie (quella senza particolari tecnologie dopo trattamenti di fasi acute)e alla pre-acuzie.
Il Sistema Salute Lombardo va affrontato in un’ottica bifocale: ospedale da una parte ed RSA dall’altra
A nostro modo di vedere non sussistono le condizioni per aumentare l’efficacia del Sistema Salute Lombardo rendendolo sempre più ospedale-centrico e aumentando l’impiego di risorse provenienti proprio dal settore sanitario in senso stretto.
Infatti tali risorse andrebbero riqualificate quanto a:

• competenze (principalmente di qualità relazionale oltre che di professionalità adeguate),
• cultura clinica incentrata sul sostegno alle abilità residue,
• capacità di visione progettuale integrata, per affrontare la cronicità in maniera globale e quindi efficace per il cittadino.

Coloro che hanno già una preparazione specifica, la cultura di contesto e il metodo per affrontare questi problemi sono gli attuali operatori del settore Socio Sanitario.

Aspetti organizzativi vari

• Organizzazione e costi. Concordiamo sulla complessiva razionalizzazione organizzativa e dei costi (non sulla loro riduzione), tanto più che in base al nuovo Patto della Salute i risparmi eventuali rimangono a disposizione degli Assessorati di riferimento.
• Struttura Regionale di Controllo e Promozione dell’Appropriatezza e Qualità: la sua attivazione deve garantire regole chiare di funzionamento, trasparenza, indipendenza e assenza di meccanismi di autolegittimazione.
• Sistema di relazioni e funzioni tra i diversi soggetti. Non è chiaro il funzionigramma/organigramma che regola le relazioni tra ASL (non più Aziende bensì Agenzie sanitarie locali), AIS (aziende integrate per la salute) e soggetti privati. A nostro parere è opportuno dare rappresentatività abituale ai soggetti gestori presso le ASL, tanto più se esse avranno solo compiti esterni alla linea “produttiva”. Sulla base dei compiti assegnati alle nuove Agenzie, partiamo dal presupposto che le Unità di Valutazione Multidimensionale siano dipendenti dalle ASL e non dalle AIS e che in tali Unità sia prevista la presenza di rappresentanti dei soggetti di diritto privato.
• Centrale unica d’acquisto: consigliamo molta prudenza nell’implementarla. Lo stesso vale per il sistema di vendor rating,
  [1] che impatterebbe in maniera esplicita sulla quantificazione delle prestazioni in maniera frequente(ben quattro momenti dell’anno)senza tenere conto della non perfetta elasticità di diversi elementi del costo del servizio. Inoltre l’offerta deve essere commisurata ai bisogni, per cui non ci può essere strutturalmente una competizione ad excludendum. Ci spieghiamo meglio. Mentre l’incidenza di problemi acuti nel corso dell’anno non è prevedibile (per cui ci può essere un eccesso o un limite d’offerta con riduzione o allungamento delle liste d’attesa), nel caso della non autosufficienza è più agevole prevedere i dati epidemiologici così da consentire una migliore programmazione dei posti letto e dei servizi precisandoli con grande anticipo.
• Assessorato unico. Non vediamo con favore quest’ipotesi. Ciascuno dei due ambiti, quello rivolto agli acuti e quello rivolto alle cronicità e alla non autosufficienza, richiede strategie, rilevazioni epidemiologiche, indagini sociali e pianificazioni differenti, con una tipica previsione di costi. Se esistono due Assessorati, si svolgerà necessariamente una proficua competizione su disegni e piani generali di policy,da cui può scaturire una più equa negoziazione sulle assegnazioni finanziarie.
• Ricerca e formazione. Condividiamo l’affermazione “Più territorio significa più ricerca e più formazione”.Il futuro assetto, per essere davvero coerente con tale affermazione, dovrà permettere di ricollocare le eccellenze rivedendo e potenziando il supporto all’insegnamento, all’aggiornamento formativo e alla ricerca anche attraverso la valorizzazione delle competenze presenti sia in ospedali e Università che in ambito sociosanitario.