Attivamente, e con attenzione, verso una presa in carico integrata nel territorio Cremonese

È suonata una sveglia

La primissima impressione che ho avuto leggendo la Dgr 856/13[1] è stata che fosse suonata una sveglia. Quando la sveglia al mattino ci chiama, le nostre reazioni possono essere molto diverse, dipendono fondamentalmente da quanto mi trova riposato, potremmo dire “pronto” e dal motivo, dall’impegno al quale mi chiama … Quel pomeriggio decidemmo per una convocazione urgente dello staff di Direzione Sociale per il mattino dopo: abbiamo analizzato, ci siamo “suddivisi” le misure per dare all’esterno ed all’interno aziendale riferimenti chiari, vista la complessità del provvedimento, ma soprattutto abbiamo condiviso l’impressione di novità e di impegno.
L’impostazione e la visione che dà la DGR è, come noto, molto ampia e, mi sembra in modo  condiviso, racconta di come stia emergendo sul territorio una diversa domanda di assistenza da parte delle persone e delle famiglie.  Domanda che si presenta sia in termini di richiesta di servizi flessibili a livello territoriale, sia di aiuto e  sostegno per il mantenimento presso il domicilio della persona con fragilità o in condizione di non  autosufficienza, o ancora di un rinnovamento di prestazioni e servizi qualificati per fronteggiare i nuovi  bisogni. Il perdurare della profonda crisi economica sta coinvolgendo numerose famiglie e sta modificando,  o ha già modificato,  gli stili di vita delle persone, in particolare di coloro che hanno bassi redditi, e la  struttura degli interventi e dei servizi che costituiscono la rete sociale, sociosanitaria e sanitaria regionale.
Il punto di partenza, non possiamo che collocarlo, dunque, nei nuovi/attuali bisogni della famiglia che chiede di accedere alle diverse forme di aiuto a sostegno delle persone fragili, di seguito definite “MISURA”, offerte dalle nuove normative e rappresentate dai contributi economici alla famiglia per il riconoscimento dell’attività di cura a disabili gravi e gravissimi.

Il primo snodo: la valutazione

Per fare ciò è indispensabile una valutazione multidimensionale, di cui è titolare l’ASL di riferimento, per una lettura globale dei bisogni della persona da assistere, in integrazione con il Medico di Medicina Generale e i Servizi territoriali competenti.
La valutazione multi professionale è la sintesi del profilo funzionale della persona e della valutazione dei contesti sociali di vita ed avviene mediante l’utilizzo degli strumenti attualmente in uso per l’assistenza domiciliare. Questo è indubbiamente un primo fondamentale snodo nonché il punto di partenza delle diverse riflessioni critiche che si sono succedute. Uno snodo sia  metodologico che organizzativo: dal punto di vista organizzativo l’impatto è molto differente se pensiamo ad un ufficio che “distribuisca” valutazione, semplice o complessa che sia, o una seduta di commissione di natura accertativa (come la commissione per l’invalidità civile per intendersi), oppure ad una équipe finalizzata alla presa in carico. Vi è la stessa differenza che passa tra una fotografia ed un filmino. Dal punto di vista metodologico la nuova valutazione multidimensionale richiede cinque momenti di attività:

• accoglienza della domanda del cittadino/familiare;
• valutazione multidimensionale, che riguarda l’intera analisi dei bisogni, la necessaria integrazione istituzionale, professionale e di risorse rese disponibili dal sistema sociosanitario e sociale sul territorio in cui la persona vive. Inoltre l’accesso alle diverse misure richiede la verifica di prerequisiti di accesso e prevede l’applicazione di scale che determinano un cut-off di orientamento;
• stesura di un Progetto Individuale di Assistenza (PIA) che, sulla base della valutazione, fissa gli obiettivi da conseguire, delinea il percorso di sostegno e di assistenza, indica i possibili interventi da attivare, gli attori coinvolti, le modalità e i tempi di verifica; vi è anche indicato l’importo che l’Ente Erogatore dovrà rendicontare per quel progetto;
• scelta del cittadino dell’ente erogatore a contratto per la misura;
• monitoraggio e assolvimento del debito informativo.

La stesura del Piano di Assistenza Individuale (PAI) è compito dell’Ente Erogatore, che riceve il Progetto (PIA). Sono di competenza del Servizio Accreditamenti e Controlli Socio Sanitari i controlli di vigilanza ed appropriatezza degli Enti Erogatori; per l’ASL di Cremona la competenza è stata assegnata al Servizio Cure Sociosanitarie del Dipartimento ASSI (programmazione della valutazione multidimensionale) e la realizzazione, salvo situazioni particolari alle relative UO distrettuali. Il primo “suono della sveglia” che ho sentito è stato quindi relativo all’impatto sull’organizzazione.

Secondo snodo: l’informazione alle famiglie

Il secondo trillo, cristallino, riguarda cosa le famiglie possono cogliere o aver colto delle nuove opportunità. Una particolare cura deve essere data alla informazione ed alla promozione delle misure a sostegno delle famiglie fragili. Dai primi mesi di esperienza mi sembra di poter evidenziare tre problematiche informative.

• Una famiglia fragile dovrebbe in qualche modo potersi rispecchiare nella nuova offerta ma, per alcuni aspetti, ad esempio differenziare tra minore disabile grave o gravissimo, è complesso anche per gli addetti ai lavori, figurarsi per una mamma.
• In secondo luogo lo stretto messaggio sulla monetizzazione (benefit cash) ha in molti casi generato tensione tra le aspettative acuite dalla situazione di crisi economica e l’offerta di “un percorso di presa in carico” che pure richiede di rivolgersi a più enti e a più professionisti.
• Il terzo snodo riguarda proprio interrogarsi su “a chi mi devo rivolgere?”. Non si può lasciare alla famiglia, ormai è consapevolezza di tutti (ma non ancora realtà, per qualcuno), l’onere della ricomposizione delle informazioni e degli attori. Rivedere questo aspetto è l’ennesimo invito del programmatore regionale; anche in un territorio tutto sommato semplice come quello cremonese, non mi sento di dire che sia un fatto consolidato.

Oltre la mera classificazione

Con la dgr 740 la Regione Lombardia ha voluto estendere, sulla scorta della sperimentazione fatta per gli utenti con diagnosi di SLA e in Stato Vegetativo, la possibilità di beneficiare di un contributo mensile di euro 1000 ai disabili gravissimi, riservato ad utenti di età inferiore a 65 anni, non compatibile con la fruizione di servizi sociosanitari ad esclusione dell’ADI/SAD [2].
Per il nostro territorio, la valutazione di idoneità al contributo avviene in  equipe multi professionale composta dalle seguenti figure:

1. Medico dell’UO Cure sociosanitarie distrettuali
2. Medico afferente al Servizio di Medicina Legale
3. Infermiera/assistente sanitaria dell’ UO Cure sociosanitarie distrettuali
4. Assistente sociale afferente all’Ufficio di Piano del distretto (assistente sociale del CeAD)

All’occorrenza è possibile richiedere parere  al MMG/PLS per avere indicazioni sullo stato clinico funzionale del proprio assistito.
Parallelamente, gli interventi riservati ai disabili gravi (Misura B2) sono di competenza degli ambiti distrettuali e si concretizzano in azioni di assistenza diretta alla persona, interventi di aiuto domestico, interventi complementari all’ADI e  altre forme integrative di assistenza. Gli strumenti a disposizione sono: buono mensile fino ad un massimo di euro 800 finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza rese dal caregiver o, per i soggetti di età inferiore ai 65 anni[3].
In questo caso la valutazione vorremmo avvenisse  secondo le seguenti precisazioni:

• il bisogno prevalentemente socio-assistenziale viene gestito dalle assistenti sociali dei comuni;
• il bisogno sociosanitario viene gestito in stretta collaborazione con il personale distrettuale delle UO Cure Sociosanitarie con particolare riferimento ai soggetti affetti da SLA e cittadini che non sono risultati idonei alla misura B1 o rientranti in un progetto di vita indipendente.

Ritengo che vi sia una sola strada per ridurre questa complessità: sviluppare la funzione di case manager (parimenti se allargassimo l’analisi alla Misura RSA Aperta o alla Residenzialità leggera).

Terzo snodo: il case manager

Valuto questa funzione come la maggiore innovazione dell’aggregato normativo. L’Asl di Cremona ha ritenuto in questa fase di avvio di mantenere a sé la funzione di case manager, preparandone possibili sviluppi. In estrema sintesi: quali compiti per il case manager? Non tutti ce la fanno da soli o con semplici informazioni. Sarebbe estremamente deresponsabilizzante per l’attore pubblico ritenere che il suo confine sia limitato alle diverse, seppur fondamentali, funzioni di governance. E ancora, la definizione dei livelli, il contratto con l’erogatore e la verifica non esauriscono il core business degli operatori. Credo, non da solo, che la singolarità dell’operatore sociosanitario che incontra la singolarità della persona fragile debba e possa assumere la funzione di case manager, tutte le volte che ne ravvede la necessità e che l’utente gliene concede facoltà (entrambi gli elementi).
Non può certo essere un caso che, ricercando definizione e operatività relative al case manager, sia facile recuperare testi metodologici di due delle professioni di base strutturalmente pronte al sociosanitario, l’infermiere professionale e l’assistente sociale, anche se in modo non esclusivo, visto che tale metodologia può essere applicata da diversi professionisti dell’ambito sociale e sanitario. Il case management è una metodologia operativa degli operatori sociosanitari che, ai tradizionali impegni di erogazione diretta di prestazioni (è il cosiddetto casework oggi sempre più residuale per l’operatore pubblico), collega competenze di carattere manageriale nella gestione dei casi. Nello specifico, mediante il case management essi aiutano i loro assistiti a chiarire i loro bisogni  e a mettere assieme e a usare efficacemente le loro risorse personali e quelle di cui la comunità dispone per andare incontro a tali bisogni.
È necessario che tale funzione, per non avere atteggiamenti  equivoci o manipolatori, si basi su una valutazione multi-disciplinare che individui di volta in volta un case manager capace di attivare la rete dei servizi (ad esempio l’assistente sociale se più di rete o l’infermiere se più sanitari). Ragion per cui una attenta funzione di accesso, ascolto, accompagnamento, valutazione multidimensionale e pianificazione individuale rimane un compito cruciale dell’operatore pubblico, finanche “preventivo” rispetto al ricorso a valle di soluzioni più onerose.
Come ultimo accenno utile ricordando il tema della giustizia sociale in tempi di crisi, la funzione di case manager ha rilievo anche rispetto alla allocazione delle risorse e al delicato tema della compartecipazione.

Quarto snodo: l’integrazione

Qualcuno osserva che i documenti regionali da un lato insistono sulla multidimensionalità ma dall’altro sembrano orientarsi verso indicazioni “oggettive” di carattere sanitario. E’ vero e io sono pienamente d’accordo con questa impostazione, per tre ordini di motivi.
Il primo è che questa necessità è sentita da molti: oggi, anzi non da oggi, molte voci[4] si levano sulla necessità di maggior integrazione nella care del MMG di un anziano o di una persona fragile. Siamo speranzosi su ulteriori innovative e concrete spinte che in tale direzione potrebbero arrivare a breve dalla Direzione Generale Famiglia.
In secondo luogo perché è ormai tempo che l’Asl sfrutti il suo essere azienda molteplice, sanitaria e sociosanitaria, a beneficio dei cittadini: un notevole recupero di efficacia è possibile partendo da una lettura integrata delle parti “interne” Asl quali la protesica, la farmaceutica, l’ADI, la rete a contratto… (talvolta in termini di analisi dei dati, tal’altra in termini proprio operativi). Il nostro territorio in tale direzione si sta muovendo, progressivamente da anni, come indicato anche più sopra con la partecipazione del medico legale alla valutazione multidimensionale; un recupero anche di efficienza lavorando anche sugli aspetti di presunta “oggettivazione” sanitaria o, almeno sicuramente di standardizzazione.
In terzo luogo, lo dico da ex assistente sociale di frontiera, perché la cultura metodologica sociale non ha ancora fatto emergere, e me ne dispiaccio, strumentazione più forte dell’individualismo professionale sociale (spesso schermato con presunte eccezionalità del caso trattato e/o limiti amministrativo/politici della singola amministrazione): ciò non di meno ritengo che sia possibile arrivarci.
Su questa rilevanza richiamo come la nostra ASL stia attuando dal 2013 un progetto sperimentale regionale che prende il nome di “PROSPECTOR. Intercettare le fragilità negli studi associati dei Medici di Medicina Generale”. L’idea progettuale, in sintesi, è di affiancare gli studi associati e le case della salute con personale sociosanitario Asl (assistenti sociali ed assistenti sanitarie, per qualche ora settimanale) perché setaccino, come i ricercatori d’oro (prospector gold), sia l’analisi del bisogno sociale e sociosanitario, là dove spesso viene anticipatamente portato, sia una fattiva e possibile strada di integrazione.  Uno sforzo davvero significativo (più di 120 medici coinvolti, oltre 60 casi nei primi mesi del 2014), i cui risultati sono in fase di analisi.
Dall’altro “versante”, quello dell’integrazione con i comuni, l’ASL di Cremona ha istituito i Centri per l’assistenza domiciliare  (CeAD) operativi sul territorio provinciale nel 2010 e, con specifico accordo attuativo con gli ambiti Comunali territoriali, vede la figura dell’assistente sociale degli ambiti distrettuali individuata  come “attivatore delle risorse del sistema sociale” e presta circa 20 ore settimanali di attività. Il CeAD in questi anni ha lavorato con l’obiettivo di costante pensiero integrato sulla domiciliarità per le persone non autosufficienti.
Un importante passo, in prospettiva, è stato compiuto con la Cabina di Regia Integrata tra l’Asl di Cremona e gli Ambiti distrettuali di Crema, Cremona e Casalmaggiore (istituita a seguito del disposto regionale di luglio 2013). ASL di Cremona e Comuni concordano sull’opportunità di procedere ad un potenziamento delle attività integrate di valutazione multidimensionale delle persone fragili e di definizione dei Piani Individuali di Assistenza. In modo tale che la valutazione multidimensionale del bisogno consenta di rilevare e valutare i bisogni complessivi della persona e della famiglia, oltre che divenire uno strumento per il governo territoriale delle risorse finanziarie annuali destinate al sistema socio sanitario locale.
La Cabina di Regia regolerà il procedere dello sviluppo dell’integrazione per l’anno 2014, individuandosi la necessità di un allargamento progressivo dell’utenza target e delle conseguenti risorse operative. A far corso dal 1° gennaio 2014, è stata attuata la valutazione multidimensionale congiunta per le persone rientranti nei primi due criteri di priorità; proseguendo l’integrazione sarà possibile attuare, anche sperimentalmente per alcuni territori, lo sviluppo di modalità di accesso ai servizi semplificate e prioritarie per le persone oggetto di valutazione multidimensionale congiunta (ad esempio budget unico di cura).
Per adesso e compatibilmente con i vincoli di bilancio e normativi di ciascun ente, le parti hanno concordato sulla necessità di un potenziamento organizzativo delle UO Cure sociosanitarie distrettuali (già CeAD), di una valutazione multidimensionale – aspetti sociali, effettuata per la casistica definita come prioritaria, e con le seguenti modalità:

• per le persone già in carico al servizio sociale comunale, valutazione dello stesso, con il coordinamento organizzativo dell’assistente sociale CeAD;
• per le persone non ancora in carico valutazione dell’assistente sociale CeAD;
• sostegno al progetto innovativo ASL denominato “Prospector” e verifica congiunta dei suoi esiti.

In conclusione

Le premesse per costruire percorsi integrati sono garantite da due pilastri fondamentali:

• tutti gli ambiti operativi  territoriali nel piano operativo steso a fine febbraio hanno evidenziato la necessità dello sviluppo di un lavoro di collaborazione e sinergia tra i vari attori che operano sul territorio nell’ambito di un processo di governance in capo all’ASL di Cremona;
• sulla scorta dei primi mesi di avvio delle misure si è cercato di costruire un modello  che fosse pioniere di un percorso integrato di servizi.

Abbiamo ancora da aspettare la prossima sveglia? Ancora la sentiremo lontana e fastidiosa? Io penso che gli elementi per migliorare l’integrazione sociosanitaria territoriale siano già in campo.
Non nascondo le difficoltà soprattutto se subentrassero nuove misure, e/o non si consolidassero quelle attuali; penso alla fatica che i territori stanno facendo, ad esempio, sulla RSA/RSD Aperta (di cui non abbiamo avuto spazio, qui, di parlare).
È tempo, invece, di assumere coerentemente l’atteggiamento di attenzione, rappresentato dai suricata dell’immagine che ho scelto per l’articolo.
Due coppie di parole possono delineare nuovi confini dei bisogni che cambiano, centrare e decentrare il nostro insistere congiuntamente sullo stesso territorio:

• un welfare aperto a più attori ed incentivante l’integrazione;
• e nel contempo un sistema familiare informato delle opportunità ed accompagnato nelle difficoltà.

É meglio essere ottimisti, ed avere torto, piuttosto che pessimisti, ed avere ragione. [Aforisma attribuito ad Einstein]

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