Le sperimentazioni in atto
I servizi per le dipendenze in Lombardia stanno attuando in questi mesi le azioni migliorative richieste dalla Regione l’estate scorsa con la delibera 499. Le sperimentazioni in questo settore, il cui termine è fissato per il prossimo 31 gennaio, assorbono poco meno del 10 % dei 37.724.000 assegnati alle Asl; in tutto sono attivi 73 progetti.
Quattro sono le aree che impegnano le sperimentazioni regionali:
- La cronicità. Servizi cioè dedicati a persone caratterizzate da una lunga storia di riabilitazione comunitaria, che è comunque sfociata in difficoltà di reinserimento sociale, abitativo, relazionale, o persone con grave deterioramento psicofisico
- Adolescenti in difficoltà, anche con problemi di consumo, abuso o dipendenza
- Nuove dipendenze. Attività destinate a persone con dipendenze da farmaci, comportamenti compulsivi o da sostanze che richiedono particolari modalità d’intervento
- Prevenzione selettiva e riduzione del rischio: da un lato l’aggancio precoce di adolescenti in contesti di incontro, aggregazione e divertimento connotati da situazioni di rischio e, dall’altro, la riduzione dei rischi in soggetti tossicodipendenti o consumatori problematici ( in particolare situazioni di grave marginalità) che non si rivolgono ai servizi.
Come si può vedere, si tratta di sperimentazioni che entrano nel vivo delle sfide poste dai mutamenti del consumo di sostanze e delle dipendenze; ci si muove in particolare in due direzioni, entrambe orientate agli “estremi” del sistema dei servizi: da una parte i bisogni che rischiano di sfuggire perché ancora non completamente espressi o individuati (giovanissimi consumatori, nuove dipendenze cosiddette immateriali, rischi del divertimento e del plaisir), dall’altra i problemi che rischiano di sclerotizzarsi, diventando così ancora più difficili da aggredire (cronicità, riduzione dei rischi per consumatori problematici e grave marginalità).
Si tratta dunque di una mappa ragionata, costruita a partire da una rielaborazione attenta del sistema complessivo, in grado di individuarne i lati più deboli e critici. Eppure la sperimentazione in atto non sembra essere in grado di portare nei tempi previsti a una ridefinizione condivisa dei servizi e pare scontare fatiche e criticità riconducibili alla vita ordinaria del sistema complessivo.
Le criticità
Il primo fattore di criticità coincide con alcuni aspetti tecnici della sperimentazione, evidenziati in più riprese anche dal Coordinamento degli Enti autorizzati e accreditati lombardi (CEAL); riguardano in particolare la corretta individuazione dei target (in particolare nell’area della cronicità, dove vige un prerequisito incomprensibile come l’assenza di precedenti carcerari), la corrispondenza del budget al volume dell’utenza (per esempio per quanto riguarda i pacchetti di prestazioni per le nuove dipendenze) e l’estrema varietà di attività contenute nell’area adolescenti. Si tratta in sostanza di difetti della messa a fuoco, limiti che pongono in difficoltà i gestori e che potrebbero mettere a rischio l’effettiva significatività delle sperimentazioni. Insomma, è difficile apprendere dalle sperimentazioni se il budget è inadeguato, il target in parte sbagliato o se si confrontano, nella stessa area, le mele con le pere.
In secondo luogo vi è una questione di tempi. I progetti, infatti, intercettano domande e “sperimentano” risposte assai sgranate nel tempo; cioè racchiudono servizi che hanno quasi due decenni di effettiva e concreta esperienza alle spalle (ad esempio le Unità mobili e i Drop in) e attività che muovono effettivamente i primi passi su scala regionale grazie ai finanziamenti messi a disposizione dal 2012 (le risposte alle ludopatie o alle dipendenza da internet). E’ come se in questa tornata di sperimentazioni si siano concentrate le mancate risposte (o, ancora meglio, i precari tentativi di risposta) di fenomeni che si sono susseguiti negli ultimi due decenni. Un lavoro complesso da portare a termine in pochi mesi, tanto meno negli ultimi sei di sperimentazione, da luglio al gennaio 2014.
Ma l’elemento di maggiore fragilità pare essere il fatto che le sperimentazioni cadono in una contingenza in cui il sistema delle risposte è in sostanziale arretramento e contrazione. Una contrazione fatta non solo di risorse scarse (come sempre, o quasi), ma anche di calante significatività e motivazione, oltre che di debole integrazione dei vari comparti. In particolare è quasi scomparsa negli ultimi cinque anni la prevenzione aspecifica (gli interventi nelle scuole, ad esempio), si è indebolita e precarizzata anche quella specifica (relativa cioè a popolazione a rischio, ad esempio le compagnie di strada o il divertimento notturno), si è contratto anche il reinserimento sociale (casa e lavoro dopo le comunità), per non parlare delle strategie per la riduzione dei danni (distribuzione di siringhe usate o profilattici). Rimane prevalente il trattamento ad opera di Sert, Noa e comunità terapeutiche, sempre più costretti però dalla contrazione dei budget o, meglio, dalla sostanziale differenza tra posti accreditati e posti a contratto nelle strutture.
Questo aumento della fragilità e della precarietà ha portato a un indebolimento dei legami tra i diversi interventi e della percezione di essere un sistema integrato; ma tali fenomeni hanno anche messo sotto una luce critica e sospetta le sperimentazioni stesse, ennesime potenziali concorrenti sia sotto il profilo dell’attenzione, sia sotto quello più concretamente economico. Insomma, se una sperimentazione si afferma, potrebbe partecipare anch’essa al volume dei finanziamenti, intaccando ulteriormente le calanti risorse a disposizione dei servizi esistenti.
In questo clima di autodifesa delle posizioni, gioca un ruolo la frammentazione degli attori del sistema e la dinamica pubblico/privato. Basterebbe scorrere l’elenco degli enti gestori delle sperimentazioni per rendersi conto che su 73 solo 5 sono a titolarità Asl, le altre sono diffuse tra moltissimi enti del privato sociale.
In questo panorama in crisi di fiducia, da tempo e da più parti si ritiene necessaria una efficace regia regionale, ma anche strategie di composizione a livello territoriale. In realtà negli ultimi anni la Regione ha faticato a porsi alla guida di un autorevole processo di riordino del sistema e anche la prima parte delle sperimentazioni ha visto mettere in campo atteggiamenti e propositi che hanno rischiato di colludere con le fragilità: il persistere da un lato di rigidità ideologiche (ad esempio l’ostilità verso le strategie di riduzione del danno e il sospetto verso quelle di riduzione dei rischi) e dall’altro di rigidità procedurali come il sottoporre le sperimentazioni agli stessi criteri e processi di vigilanza dei servizi accreditati. Ha creato ulteriore confusione e sospetto la reiterata ventilazione, almeno negli ultimi cinque anni, di un mai realizzato passaggio alla voucherizzazione complessiva dei servizi.
Prospettive
La nuova Giunta regionale e la nuova Direzione generale stanno dando segnali interessanti di ripresa del lavoro di integrazione del sistema e di cambiamento, a partire dal rilancio significativo della Cabina di regia delle sperimentazioni. Inoltre, altri due fatti che – seppur ambivalenti – fanno intendere una maggiore intenzionalità della Regione: il decreto 7386 dello scorso agosto ha cominciato a sdoganare, dopo anni di gelo, gli interventi di riduzione dei danni (seppure con un linguaggio e delle categorie un tantino bizantine) e la Dgr 856 del 25 ottobre ha stanziato fondi ad hoc sulla presa in carico delle persone affette da gioco d’azzardo patologico (introducendo anche una prima forma di voucherizzazione delle prestazioni ambulatoriali).
Il compito è arduo e non si esaurirà certo entro il prossimo gennaio: riconquistare una effettiva capacità di governance; rinnovare fiducia e riconoscere ruolo ai diversi attori in campo perché ritornino ad essere risorse effettive; trovare insieme una strada virtuosa ed efficace per ridisegnare il sistema, anche a partire dai servizi “storici”.