Siamo quasi a metà del cammino. Tra pochi giorni, infatti, ci sarà il giro di boa dei tre mesi da quando la delibera 499 del 25 luglio scorso ha chiuso il periodo sperimentale dei progetti e ha ufficialmente dato il via alla fase di realizzazione delle correzioni migliorative e di rafforzamento delle buone prassi. Si tratta delle sperimentazioni avviate con la Dgr 3239 dell’aprile 2012 finanziate con 38 milioni di euro dal precedente esecutivo – e condotte in tutto il territorio regionale – da 180 enti diversi – fino alla prossima fine di gennaio. Com’è noto, i settori e i problemi affrontati dai progetti sono molto diversificati: si va dalla riabilitazione per minori con disabilità alle dipendenze, dalla non autosufficienza ai consultori.
Dunque il quadro non può che presentarsi assai complesso da decifrare, sia per attori coinvolti che per diffusione territoriale e, non da ultimo, per obiettivi posti dalle diverse sperimentazioni ancora in atto. Tuttavia, è possibile svolgere qualche considerazione nel merito della delibera di luglio e, più in generale, attorno alla logica del percorso attuato dalla Regione Lombardia nell’ultimo anno e mezzo.
I passi in avanti
Il primo elemento che merita di essere sottolineato è il fatto che i bisogni e i temi oggetto delle sperimentazioni sono effettivamente rilevanti, problematici e “di frontiera”; problemi che sono all’attenzione degli operatori e che hanno necessità di nuove risposte o rinnovati servizi: basti citare le più recenti forme di abuso e dipendenza, la residenzialità leggera o l’assistenza post acuta per gli anziani o ancora l’ampliamento di target e mission dei consultori.
Il secondo dato da sottolineare è senza dubbio la positività del metodo adottato – appunto, la sperimentazione – e la novità rappresentata dal fatto che la delibera stessa contiene, nel suo allegato A, un report di valutazione finale delle progettazioni attivate. La connessione tra logica sperimentale e valutazione è senza dubbio una novità importante rispetto alla storia passata e recente delle politiche regionali (e non solo regionali), nel corso della quale si sono succeduti numerosi processi sperimentali, non adeguatamente sostenuti da una efficace valutazione, che hanno finito così per non generare esiti concreti e stabili (si veda ad esempio il passato percorso di sperimentazione dei voucher socio-sanitari, o più recentemente le sperimentazioni sulla conciliazione vita-lavoro, o ancora quelli in corso su fattore famiglia, adi, rsa e stati vegetativi). Sempre nella logica di sperimentare e innovare, vale la pena sottolineare l’identificazione e la definizione, negli allegati della delibera, di obiettivi e di azioni migliorative per ogni ambito d’attività; tali obiettivi e azioni rappresentano la traccia di lavoro della seconda fase ancora in corso.
In questo quadro complessivo, è opportuno tuttavia evidenziare anche i limiti della delibera e i rischi che è possibile intravedere nel processo messo in atto.
Alcune questioni critiche
Un primo nodo riguarda i criteri d’identificazione delle progettazioni. L’ambizione di arrivare, attraverso i progetti, alla riforma complessiva del sistema d’offerta rischia di essere un azzardo quando le sperimentazioni riguardano singoli pezzi di sistema selezionati con criteri assai diversificati. Da un lato sono stati individuati servizi molto strutturati e sostenuti dalla “pressante richiesta delle famiglie” delle persone con disabilità, dall’altra la sperimentazione contiene unità d’offerta esistenti sul territorio lombardo da almeno quindici anni (si pensi ad esempio agli interventi di prossimità nel settore delle dipendenze). Insomma, il quadro su cui si sperimenta è in realtà un patchwork poco coerente, rispondente a pressioni e necessità assai differenti, che difficilmente potrà portare a una rivisitazione complessiva e coerente del sistema d’offerta. Il filo rosso della tutela e del sostegno alla famiglia, insistentemente affermato nell’introduzione della delibera stessa, potrebbe rivelarsi, da questo punto di vista, piuttosto debole e generico.
Un secondo nodo problematico è costituito dal percorso stesso che dovrebbe portare alla riforma dell’assetto complessivo delle unità d’offerta. Ci riferiamo in particolare all’impegno assunto dalla Giunta di definire entro il prossimo 30 ottobre, attraverso un provvedimento ad hoc, “i criteri necessari a determinare la prevalenza sanitaria, sociosanitaria o sociale, delle attività per ogni area progettuale (…) al fine di acquisire i necessari elementi per l’eventuale definizione delle nuove unità d’offerta da sistematizzare o per il riadeguamento di unità d’offerta già facenti parte della attuale rete dei servizi in ottica di multi servizio”.
Tale determinazione, anticipata rispetto alla fine della sperimentazioni, potrebbe rivelarsi il vero spartiacque tra progetti validati e attività non assunte dal sistema, giacché definire la rilevanza sociale di un progetto (o di parte di esso) vorrebbe dire spedirlo nell’arido deserto dei finanziamenti degli Enti territoriali o nella terra di nessuno dei conflitti di attribuzione tra Enti locali e Asl. Per alcuni servizi, pensiamo ad esempio ai Drop in milanesi, si rischierebbe un beffardo ritorno al punto di avvio della loro storia, quando Comune di Milano e Asl cittadina si sono rimbalzati per anni competenze e finanziamenti (la doccia o il pasto sono prestazioni sociosanitarie? La distribuzione delle siringhe monouso è una prestazione sociale?). E tutto questo a sperimentazione ancora in corso, dunque a prescindere dagli esiti delle azioni migliorative assegnate ai project leader per il periodo agosto-gennaio. Insomma, il rischio è che, come spesso accade, il vero metro di misura per le sperimentazioni si riveli alla fine la disponibilità di risorse del comparto di riferimento, in questo caso quello sociosanitario.
Ma proprio su questo piano incontriamo il terzo nodo che la delibera, e soprattutto il processo in corso, stanno evidenziando: il nesso tra sperimentazione, monitoraggio e valutazione.
Il report di valutazione contenuto nell’allegato A della delibera è sì una novità, ma per forza di cose costruito per linee generali; gli esiti della valutazione sono quindi descritti sinteticamente secondo le quattro aree in cui sono stati suddivisi i progetti. Non risulta tuttavia che sia stata fatta, se non per iniziativa di qualche Asl, una valutazione specifica progetto per progetto e tanto meno che sia stato restituito ai progettisti un feedback puntuale del lavoro svolto. Le considerazioni “valutative” contenute nella delibera appaiono dunque più come il frutto di un attento lavoro di monitoraggio, basato principalmente su indicatori suggeriti dalla misura dell’appropriatezza, che il risultato di processi autenticamente valutativi. Si tratta dunque di una “valutazione” assai limitata, circoscritta a indicatori più formali che sostanziali, come d’altra parte sembra indicare l’allegato C della delibera, che regola le attività di “controllo e monitoraggio” demandate dalla Regione alle Asl in cui vengono realizzate le sperimentazioni. Alle Asl viene infatti richiesto di controllare il possesso dei requisiti soggettivi dell’ente gestore, i requisiti strutturali e tecnologici, quelli organizzativi e dell’appropriatezza gestionale e l’appropriatezza assistenziale (dalla conservazione dei documenti, alle qualifiche professionali degli operatori alla procedura per la gestione dei farmaci).
E se la portata valutativa viene demandata all’inserimento della necessità di rilevare il livello di soddisfazione degli utenti dei servizi e dei loro familiari, questo non pare essere un elemento in grado, da solo, di qualificare la valutazione dei progetti.
Un ulteriore indicatore di questa “valutazione” limitata è la corrispondenza, talvolta la coincidenza, tra gli obiettivi iniziali delle sperimentazioni e le azioni migliorative assegnate per gli ultimi sei mesi di attività. Detto in altri termini, qui si sta chiedendo ai progetti di migliorarsi riproponendo però, nella sostanza, quelli che erano gli obiettivi fissati all’avvio delle sperimentazioni stesse. Ad esempio, nell’area della riabilitazione per minori disabili uno degli obiettivi iniziali era “promuovere interventi di tipo educativo/abilitativo, superando l’approccio riabilitativo di tipo tradizionale”, diventato poi l’azione migliorativa “superamento dell’approccio riabilitativo tradizionale, con interventi di tipo educativo/abilitativo”. Significa che i progetti hanno preso strade diverse? Tale sovrapposizione infatti fa emergere domande attorno alla giusta direzione delle sperimentazioni, ma ancor più attorno alla capacità di valutare con puntualità le attività implementate.
E dunque arriviamo all’ultimo interrogativo del nostro ragionare attorno alla delibera 499: quali competenze ha il sistema complessivo dei servizi, e in particolare le Asl, per effettuare una valutazione reale delle attività sperimentali? Può bastare la cultura del controllo e del monitoraggio amministrativo per far emergere dalle azioni e dai servizi indicazioni operative utili alla prosecuzione e allo sviluppo di una logica incrementale e sperimentale? Chi ha condotto o attuato processi di valutazione partecipata nei propri servizi sa quale miniera di riflessioni e indicazioni emerga, a patto di non limitarsi a standard già precostituiti.
Il processo avviato nel 2012, dunque, è complessivamente interessante, a patto però che la valutazione riesca effettivamente a dare visione degli esiti raggiunti e a dare indicazioni sulla collocazione di quanto sperimentato dentro il sistema d’offerta.
Dopo il 31 gennaio sapremo se effettivamente questi percorsi, sui quali – lo ricordiamo – sono stati investiti 38 milioni di euro, avranno generato un apprendimento attorno alle risposte più adeguate e opportune ai bisogni e se avranno saputo, come auspicato, modificare e integrare il sistema d’offerta complessivo.