La valutazione delle sperimentazioni di Fondo Nasko e consultori e le ricadute sui servizi

Quali sono le sue valutazioni in merito alla sperimentazione del Fondo Nasko?

La sperimentazione del Fondo Nasko, se da un parte ha conseguito sul piano quantitativo esiti significativi, sul piano di un’analisi di efficacia qualitativa non offre elementi per trarre conclusioni o considerazioni sulla sua incidenza nel contenere o ridurre il ricorso all’IVG per motivi economici e sociali. Se l’intento preventivo e la possibilità di disporre di risorse pubbliche sono elementi del progetto innovativi, le modalità tecniche e gli strumenti di attuazione non consentono una valutazione completa e basata sull’effettivo impatto del progetto. Qualche correttivo è stato introdotto con le modifiche di fine 2012 che hanno spinto verso una maggior regolamentazione del contributo economico (per esempio, la valutazione dell’Isee e l’eliminazione della certificazione di aver iniziato il percorso di interruzione), ma restano margini di indeterminatezza nei progetti di presa in carico delle singole situazioni. Sul versante del coinvolgimento dei CAV e dei Consultori privati accreditati si lamenta, inoltre, l’assenza di previsioni dei costi del progetto.
I meccanismi operativi rischiano di ridurre il progetto ad una misura prettamente economica, attribuendo ai Consultori una funzione di pura erogazione e controllo monetario. Una valutazione di efficacia del progetto consentirebbe di verificare se la motivazione economica è stata effettivamente la leva per avviare progetti personalizzati di sostegno e aiuto avvalendosi delle risorse professionali e anche di eccellenza – sociali, relazionali e psicoterapeutiche – dei Consultori. Sarebbe davvero utile avere questa possibilità.
In questi ultimi anni le politiche regionali hanno introdotto nei servizi sociosanitari una nuova “leva”, quella economica, come forma di intervento/aiuto in risposta alla condizione di disagio e bisogno. Si tratta di un cambiamento importante nelle dinamiche della relazione di aiuto, in particolare di tipo consultoriale che non ha mai avuto questa opzione nel proprio portfolio d’offerta e come chiave di accesso/lettura delle condizioni di disagio e sofferenza.
Una valutazione come quella del progetto Nasko aiuterebbe a capire se il bisogno economico come “porta di accesso” alla richiesta di aiuto consultoriale è davvero efficace per una rielaborazione della domanda e l’apertura a bisogni più complessi ed eventualmente inespressi, o se invece non costituisce una “barriera” razionalizzante che inibisce l’apertura alle forme più nascoste e profonde del disagio e della sofferenza.

Il più recente avvio del Fondo Cresco, anch’esso animato da intenti significativi (favorire una corretto rapporto qualitativo nelle pratiche alimentari della primissima infanzia), ripropone lo stesso “meccanismo” di monetizzazione del bisogno con un’accentuazione su aspetti di verifica anche “contabili” (la verifica degli scontrini di acquisto dei prodotti alimentari) e sembra dare per scontato che la domanda di sostegno economico veicoli e sia prodromica e di apertura ad un “apprendimento” di secondo livello.
Non nascondo che queste progettualità, animate da intenti di livello etico e di salute elevati, comunicano un messaggio per i servizi che si trovano a darne attuazione che ne svuota la loro professionalità ed esperienza.

Quali ricadute hanno le sperimentazioni Nasko e Cresco sull’assetto dei servizi consultoriali?

Sul piano metodologico e di approccio sarebbe interessante sviluppare una riflessione sui temi richiamati in precedenza: introdurre nella prassi di lavoro e di impostazione dei consultori familiari la leva economica produce un effetto di ridefinizione del servizio e fa riferimento ad una “cultura” professionale e di approccio alla domanda distanti dalla storia, dall’esperienza e dalla formazione degli operatori e del servizio. Nell’assetto istituzionale, organizzativo e “culturale” dei servizi questo approccio connota in modo identitario più il servizio sociale dell’ente locale che un servizio sociosanitario.
Una conferma di questa tendenza è la recente delibera X/144 del 14 maggio 2013 sul sostegno ai padri separati che prevede l’erogazione di 400 euro al mese per 6 mesi (1 milione di euro su tutta la Regione) per progetti personalizzati che dovrebbero essere realizzati dai Consultori familiari in collaborazione con i Comuni. Non conosciamo ancora le modalità di attuazione del dispositivo (deve ancora essere chiarito se è per i “padri” o per i genitori separati), ma anche quest’ultimo provvedimento ripropone lo stesso schema di approccio, di lettura e accesso alla domanda di aiuto: il bisogno economico come punto di accesso alla complessità del disagio/sofferenza delle persone e relazionale. Può essere considerata una sfida per il servizio consultoriale e la cultura professionale degli operatori sociosanitari, una sfida che per poter essere raccolta avrebbe bisogno di meno improvvisazione e di maggior preparazione.

Le evoluzioni della domanda di aiuto consultoriale che il Convegno dei consultori familiari milanesi ha presentato nel novembre scorso, e di cui sono da poco stati pubblicati gli atti[2]  sembrano dimostrare che famiglie, giovani, coppie non hanno bisogno di semplificazioni o riduzionismi. Vivono una condizione spesso di disagio e sofferenza affettiva, relazionale, individuale o di coppia, “psico” e/o sociale, che condiziona in modo spesso oscuro il loro futuro e la loro salute.
Questa domanda attende un’offerta di aiuto, una risposta professionale che sappia tenere insieme la complessità della vita in una città come Milano con la fatica di vivere, di crescere, di diventare genitori e di educare con la solitudine, le contraddizioni, i conflitti, l’isolamento, i percorsi di vita tortuosi e a volte inestricabili delle storie individuali e di coppia.

Un’offerta di aiuto che mette in primo piano il bisogno economico, ancorché condivisibile sul piano generale vista la situazione di crisi, sul piano tecnico può illudere sulla risoluzione della propria condizione di disagio e inibire anziché aprire a queste dimensioni della propria sofferenza. Fare del bisogno economico la porta d’accesso ad un’offerta di servizi come quelli consultoriali richiede una “reingegnerizzazione”, si direbbe in gergo gestionale, dei processi e dei metodi, del know how consultoriale se non si vuole comprimere l’eccellenza di qualità di questo servizio ad una funzione di bancomat.
Sul piano metodologico queste novità aprono a riflessioni interessanti che aiutino ad uscire da una afasia che da tanti anni caratterizza il confronto su queste tematiche nel mondo dei servizi e in particolare dei Consultori Familiari.

Sperimentazioni Consultori: verso i Centri per la famiglia

La DGR IX/937 allegato 17     ridefinisce la mission dei Consultori, affinché diventino Centri per la famiglia in grado di assicurare la presa in carico globale di tutte le problematiche che riguardano le famiglie in senso lato con particolare rilievo al potenziamento delle funzioni di ascolto, orientamento, supporto e sostegno psicopedagogico alle famiglie, alle relazioni con la rete dei servizi e all’inclusione di competenze su affido e adozione.
A seguito della DGR 937 sono stati stanziati 100.000 euro per ogni Asl per l’avvio di sperimentazioni sulle funzioni di ascolto, orientamento e supporto psicopedagogico.
La DGR IX/2633   sancisce la prosecuzione per una seconda annualità della sperimentazione in atto in trenta consultori con una focalizzazione specifica sulle funzioni di ascolto, orientamento e supporto psicopedagogico.

A che punto siamo rispetto alle sperimentazioni ex DGR IX/3239 del 2012 previste per il sistema d’offerta consultoriale?

Sulle sperimentazioni avviate con i provvedimenti ricordati si sono inserite le sperimentazioni ex DGR IX/3239.  A fine maggio 2013 la Regione ha chiesto alle Asl di produrre una rendicontazione e una valutazione di queste sperimentazioni, in particolare per quelle delle aree di riabilitazione e consultoriale, anche con una visita in loco.
Una valutazione che rispetto ai singoli progetti non potrà che risolversi nel fare il punto sullo stato di attuazione e di conseguimento degli obiettivi proposti, ma che in una visione di sistema credo che proporrà qualche difficoltà in più. Si tratta, infatti, di porre a confronto progetti proposti sulla base di criteri, analisi, attività, modalità di regolazione delle prestazioni completamente differenti l’uno dall’altro, con indicatori scelti ex post che difficilmente riusciranno a restituire una valutazione trasversale e comparativa tra le diverse sperimentazioni realizzate.
Difficile quindi, dire adesso se e quali potranno essere gli out put sul sistema dell’esito di questa valutazione, nel breve servirà almeno per decidere se concedere o meno una proroga alla loro scadenza prevista il prossimo 31 luglio p.v..

Nella DGR 37 viene confermato l’obiettivo di trasformazione dei Consultori in Centri per la famiglia. A che punto è questa trasformazione?

E’ un obiettivo ambizioso e con una serie di complessità di cui mi sembra importante segnalare tre aspetti di cui tener conto nella definizione della sua attuazione: di “sistema”, di “modello”, di qualità delle competenze necessarie.

Il primo: il territorio regionale è non solo esteso, ma anche molto diversificato nell’articolazione dei servizi e delle loro caratteristiche; i Consultori Familiari non si discostano da questa caratterizzazione sia come “modello” di servizio, sia come sistema che in questi anni ha sviluppato l’accreditamento così come le reti dei servizi, iniziative, attività per la famiglia sviluppate e radicate nei diversi territori.
La trasformazione proposta come indicazione programmatica dovrà tener conto di questa realtà regionale “a macchia di leopardo” se vuole avere un’effettiva incidenza ed efficacia sul sistema d’offerta. Non si può escludere che in alcuni territori della Regione il riorientamento dei Consultori in Centri per la famiglia possa avere una sua funzionalità e rispondere alla domanda di servizi delle famiglie che non incontra un’offerta di sistema adeguata, ma altrettanto questa trasformazione deve essere adattata in altre realtà, come quella milanese, che presenta un assetto di sistema non riducibile ad un “modello unico” di servizio/centro per la famiglia.
In quei territori dove le famiglie faticano ad avere un riferimento stabile e ben identificato per i propri bisogni o dove l’offerta dei servizi per la famiglia è più limitata, meno articolata e dove la sussidiarietà non esiste o esiste in forme ridotte, strutturare un Centro di servizi per le famiglie che raccordi le poche realtà esistenti e si occupi di aspetti diversi della vita di una famiglia può avere una sua rilevanza e funzionalità.
Per una realtà come quella milanese questo processo mi sembra più critico: una soluzione è prevedere che i Consultori strutturino dei protocolli di collaborazione con i CAM del Comune o, per esempio, con l’Associazione che organizza gruppi di auto mutuo aiuto per famiglie con anziani con Alzheimer; altra soluzione è trasformare in modo strutturale le competenze dei Consultori perché estendano ad una gamma di bisogni specifici delle famiglie la propria capacità di risposta trasformandosi essi stessi in Centri per la famiglia.

Un secondo aspetto di questo disegno di riforma dei Consultori riguarda il “modello” di servizio e le sue interrelazioni con l’accreditamento. Il nuovo tariffario dei Consultori Familiari accreditati ha introdotto una maggiore complessità e flessibilità nella prevalente impostazione “prestazionale” avviata con l’accreditamento regionale dal 2001.
La trasformazione del Consultorio Familiare in Centro per la famiglia potrebbe essere attuata con opzioni diverse richiedendo inevitabilmente un chiarimento a livello legislativo e normativo (viste la Legge nazionale n. 405/1975 istitutiva del servizio consultoriale e la l.r. N.44/1976   e l’accreditamento regionale) ed escludendo il semplice cambio di “brand” che sostituisca “tout-court” quello conosciuto di “Consultorio Familiare”:

1. inserire un “modulo” di servizio specifico all’interno dell’assetto d’offerta del Consultorio Familiare accreditato, con propri requisiti e standard di qualità;
2. istituire un “Centro per la famiglia” dentro il quale, insieme ad altri servizi, non accreditati, si collochi il Consultorio Familiare accreditato con una propria autonomia e specificità d’offerta;
3. affiancare al Consultorio Familiare un Centro per la famiglia autonomo che per alcune competenze si avvale delle risorse professionali e dei servizi del Consultorio Familiare attraverso protocolli o intese operative.

Le tre opzioni delineate propongono “modelli” diversi, possono non essere esclusive e lasciano aperta ai diversi territori la soluzione più flessibile.
Questo è solo un contributo “di scuola” che auspico possa aprire un confronto anche tra “addetti ai lavori” che fino ad oggi è mancato anche in assenza di una indicazione sugli orientamenti regionali.
Un confronto che si inserirebbe in uno scenario che presenta elementi contradditori o che richiedono una ricomposizione: da una parte si dichiara la volontà di potenziare i servizi e il sistema dell’offerta per le famiglie, dall’altro si incentiva tutta una serie di voucherizzazioni. Anche la monetizzazione del bisogno e della domanda è una scelta che richiede investimenti per connettersi con il potenziamento del sistema dell’offerta dei servizi.

Un terzo aspetto: se il ridisegno dei Consultori familiari riguarda l’ampliamento delle tipologie di utenza e di bisogni delle famiglie, occorre accompagnarlo con un percorso di estensione della qualità delle competenze professionali.
Le équipe dei Consultori, tranne eccezioni, non hanno l’esperienza e la formazione per affrontare le situazioni, i disagi, la sofferenza, per esempio, delle famiglie di pazienti oncologici, delle famiglie di anziani Alzheimer, delle famiglie con minori disabili o con gravi patologie (SLA, ecc.).
Dal 1975 la cultura professionale e l’approccio dei Consultori familiari è stato orientato e si è costruito su competenze interdisciplinari e verso problematiche certamente di natura relazionale e affettiva, della sessualità , della natalità e genitorialità, anche con significative evoluzioni e viraggi – è ormai superata la prevalente identificazione “sanitaria-ginecologica-ostetrica” con cui ancora vengono rappresentati i Consultori familiari in particolare pubblici – ma che non includono la specificità che richiedono situazioni come quelle richiamate.

La sperimentazione in corso, anche in uno dei nostri Consultori milanesi,  sta restituendo in modo evidente che non è sufficiente inserire un educatore nell’èquipe del Consultorio per modificarne le competenze e l’offerta e lo stesso si può immaginare per altre figure: un medico geriatra, un logopedista. Analoga considerazione si potrebbe proporre per le competenze di approccio: una famiglia con un minore disabile ha bisogno di un accompagnamento che richiede una formazione specifica anche da parte di uno psicologo che fino a ieri, e da vent’anni, ha seguito in consulenza o terapia le coppie per i loro problemi di relazione.