L’uniformità nel finanziamento del welfare regionale: tendenze recenti

[1].
Il riparto dei fondi sociali tra gli ambiti distrettuali, invece, rifletteva fondamentalmente la distribuzione della popolazione regionale. L’allocazione su base capitaria (un meccanismo senza dubbio oggettivo anche se non pienamente capace di riflettere la diffusione infraregionale dei bisogni sociali) riguardava il Fnps[2] e solo il 50% del Fondo Sociale Regionale, mentre l’altra metà avveniva in proporzione alle assegnazioni fatte in passato. Un limite, questo, riconosciuto dalla Regione già dal 2006, quando era stato individuato un percorso di convergenza che nell’ottava legislatura avrebbe condotto al pieno uso della formula capitaria per il riparto del Fondo Sociale Regionale. Tuttavia, nel 2009 il meccanismo non risultava ancora modificato.

L’evoluzione dei sistemi di riparto

Nell’ultimo triennio, le Asl hanno continuato a ricevere finanziamenti secondo l’impostazione preesistente: di fatto, per ciascuna unità di offerta[3], la Regione ha determinato annualmente la spesa massima autorizzata; un’allocazione solo parzialmente frutto di una programmazione preventiva, poiché nel concreto la formalizzazione dei budget reali di solito avviene solo a esercizio quasi ultimato[4] quando, a conclusione di un processo di negoziazione con ciascuna Azienda – si presume sulla base della variazione della domanda effettiva per i vari servizi nei singoli territori – si ratificano i tetti di spesa delle singole Asl. Solo dopo questi aggiustamenti viene stabilito il riparto dei finanziamenti che, di fatto, continua ad essere incentrato sulla spesa storica e sulla capacità di giustificare nuove esigenze di spesa. Tra le altre perplessità sollevate da questo sistema c’è il rischio di incoraggiare comportamenti inefficienti[5].
Nel corso della legislatura, in particolare nell’ambito della riforma Adi, la Regione ha riconosciuto questo modello di finanziamento  come una delle criticità meritevoli di cambiamenti – del resto tutto il processo di federalismo sembra andare in direzione opposta alla spesa storica -. Per correggere il tiro, nell’erogare i finanziamenti aggiuntivi a sostegno della riforma (i primi 20 milioni), sono state utilizzate formule trasparenti che tentavano di rappresentare una proxy del fabbisogno oggettivo delle Asl (vedi precedente articolo sul tema). La restante spesa per l’Adi (quella tradizionale) ha continuato ad essere finanziata sulla base della spesa storica. Nell’assegnare la seconda tranche dei finanziamenti aggiuntivi le nuove formule di riparto hanno operato solo formalmente, mentre le reali assegnazioni complessive 2011 sono avvenute con il consueto sistema di finanziamento[6].
Anche le intenzioni di abbandonare il riferimento alla spesa storica nell’allocare il Fondo Sociale Regionale non si sono concretizzate nemmeno in questa legislatura (un’operazione del resto abbastanza difficile da sostenere in una fase di finanziamenti decrescenti, come è stato il caso del fondo sociale regionale[7]). Non siamo a conoscenza di altre attività con cui nel triennio si sia cercato di esplorare il complesso universo degli interventi dei comuni e il fabbisogno socio-assistenziale dei vari territori per eventualmente affinare il sistema di finanziamento[8].

La situazione attuale dei finanziamenti

Per farsi un’idea dell’attuale variabilità dei finanziamenti per Asl (Tab. 1), segnaliamo che, rispetto alla media regionale di 156,3 eur, le risorse pro-capite per l’Assi oscillano tra i 111,1 e i 265 eur, quindi, rispetto al dato regione, ci sono Asl che ricevono il 29% in meno ed altre il 69,6% in più. Nel 2009 gli squilibri erano ancora più pronunciati (da -33,3 a +71%). Ciò significa che tendenzialmente c’è stata una qualche attenzione a rafforzare gli interventi soprattutto nelle aree con maggiore svantaggio iniziale, ma che la variabilità resta ancora molto forte.

Tab. 1 – La variabilità dei finanziamenti Assi tra Asl, 2012

	valori pro-capite (€)		distanza dalla media regionale		Variazioni 2009-2012
	ricavi assi 2012 *	spesa 2009**	ricavi assi 2012	spesa 2009
Milano2	111,1	98,92	-29,0%	-33,3%	12,3%
MonzaBrianza	121,7	116,45	-22,1%	-21,5%	4,5%
Varese	127,8	118,85	-18,3%	-19,9%	7,5%
Bergamo	127,4	119,11	-18,5%	-19,7%	7,0%
Milano1	138,1	127,76	-11,7%	-13,9%	8,1%
Brescia	143,3	136,71	-8,4%	-7,8%	4,8%
Lecco	143,8	137,62	-8,1%	-7,2%	4,5%
Como	153,5	145,08	-1,8%	-2,2%	5,8%
Lombardia	156,3	148,32	0,0%	0,0%	5,4%
Vallecamonica	155,1	152,03	-0,8%	2,5%	2,0%
Lodi	175,4	156,33	12,2%	5,4%	12,2%
Sondrio	167,1	160,48	6,9%	8,2%	4,2%
Mantova	194,0	182,44	24,1%	23,0%	6,4%
Pavia	200,4	190,44	28,1%	28,4%	5,2%
Milano	198,3	194,58	26,8%	31,2%	1,9%
Cremona	265,1	253,68	69,6%	71,0%	4,5%

Fonte= *Ns elaborazioni su Dgr 10640/2012, **Bilancio Sociale 2009, popolazione 2011 tratta da dati.lombardia.it/(valori 2012 indisponibili)

 

Ci si può domandare se il budget di ogni Asl si componga nello stesso modo, ovvero se venga ottenuto, per ciascuna Azienda facendo sì che nel paniere siano presenti le stesse quote di servizi. Anche su questo versante osserviamo una certa eterogeneità (Fig. 1): ad esempio i servizi domestici e diurni in alcune zone pesano per il 10%, in altre addirittura il doppio. Anche le Rsa assorbono quote diverse a seconda delle Asl (dal 51 al 69%). In generale, non sembra esistere un modello di finanziamento-spesa uniforme, ma il finanziamento di ogni unità d’offerta segue logiche separate.
Per un monitoraggio più analitico, riflettiamo su come ogni singola Asl ottiene fondi per alcuni specifici bisogni:

• per i consultori privati, rispetto alla distribuzione infraregionale della popolazione target (Fig. 2), i relativi budget sono estremamente squilibrati tra le Asl; rispetto a una media di 10 eur , ci sono territori dove questo tipo di offerta è pressoché assente e altri che ricevono finanziamenti per quasi il doppio, specchio di una proliferazione di questi servizi senza un disegno comune.
• per l’assistenza agli anziani non autosufficienti (Fig. 3), c’è un’ampia variabilità sia nella dotazione individuale di risorse per l’Adi (da 67 a 150 eur), sia in quella per le Rsa (da 713 a 1236 eur). Ci si aspetterebbe che le zone dove gli interventi domiciliari sono più deboli compensino le risposte con maggiori interventi residenziali e viceversa; invece, spesso dove c’è un budget più corposo per il primo tipo di servizi, si registra altrettanta forza negli altri (si vedano i casi di Cremona, Lodi, Sondrio), mentre ci sono Asl dove entrambi i tipi di finanziamento sono scarsi (es. Milano 2 e Monza-Brianza). Il risultato è un budget per anziano che oscilla tra gli 800 e i quasi 1400 eur.

Le ultimissime novità

Nel corso del 2012 è stata realizzata una ricognizione sui costi standard dell’universo delle Rsa (Dgr 4574/2012). Un’attività che ha portato alla luce la composizione di questi costi e la loro variabilità tra i gestori. Ciò consente di stabilire un costo unitario della prestazione, dato estremamente importante innanzi tutto ai fini della determinazione delle tariffe a giornata. Il passaggio che sinora è mancato è quello di cercare di ricostruire il fabbisogno standard di un territorio come prodotto tra i costi del fabbisogno assistenziale individuale che sono emersi e la presenza di alcuni bisogni (come quello della non autosufficienza, eventualmente differenziato per gravità) nelle Asl.
A fine legislatura, la Dg Famiglia ha cominciato a manifestare interesse alla questione dell’uniformità tra territori all’interno della ridefinizione dei metodi per la programmazione sociosanitaria (Dgr 4334/2012 e 4574/2012). Ammettendo i forti squilibri territoriali nella distribuzione delle varie tipologie di offerta, ha individuato come soluzioni:

• una redistribuzione degli accreditamenti interni a ogni Asl a favore delle strutture virtuose (rette basse e elevate liste d’attesa);
• una redistribuzione dei posti contrattualizzati tra i territori con esuberi (offerta superiore alla media regionale e basso tasso di saturazione) e aree con scarsa presenza di Rsa (meno della media).

Quello del riequilibrio dell’offerta è senza dubbio un obiettivo condivisibile ed è importante che questa Regione aumenti la centralità riconosciuta alle questioni distributive nelle proprie politiche. La nuova logica introdotta dalla Dgr 4574 potrebbe portare qualche beneficio sull’uniformità territoriale del sistema Rsa, ma si tratterebbe comunque di miglioramenti limitati. Il limite risiede nel fatto che il metodo sarà utile per correggere gli eccessi, ma non altrettanto efficace per prevenire la creazione di nuovi squilibri futuri (se la domanda di Rsa in alcuni territori sarà particolarmente alta, continuerà ad essere assecondata?[9]). Un altro aspetto ancora  solo vagamente affrontato è quello dei  parametri con cui avverranno le correzioni, ossia le formule che saranno utilizzate (se una Asl oggi ha uno scostamento dalla media dell’x% di quanto sarà variato il suo budget?). Infine, non è chiaro in che modo sarà favorito lo sviluppo della residenzialità nelle Asl che oggi presentano un’offerta bassa. Finora la crescita nei vari territori delle Rsa è stata condizionata dalla vivacità imprenditoriale, dai livelli delle rette, dalle condizioni economiche delle famiglie. La Regione continua a confidare sulla concorrenza tra gestori nell’abbassare le rette, ma alle condizioni attuali (crisi economica, livelli tariffari riconosciuti dalla regione) non è scontato che ci siano margini per incoraggiare l’ingresso di nuovi operatori in grado di offrire servizi richiedendo agli utenti costi limitati; quindi, le carenza di offerta di alcune Asl potrebbero rimanere incolmate.

La nuova programmazione continuerà ad affrontare separatamente la gestione delle risorse per i vari servizi (diurni, residenziali). Questo potrebbe essere un limite, perché, ad esempio, non incoraggia la ricerca, nell’ambito di ciascuna Asl, delle soluzioni più economiche (ci sono scarsi incentivi al potenziamento della domiciliarità). Diverso sarebbe un sistema che, a parità di fabbisogno standard per assistito, premiasse i territori capaci di massimizzare il complesso delle risposte. C’è un problema di utenza storica dei servizi residenziali da tutelare, ma sarebbe comunque possibile ripensare il sistema di finanziamento senza mettere a rischio i vecchi posti (ad esempio immaginando un fondo per i vecchi assistiti che man mano va a scomparire e una nuova gestione che progressivamente va a regime).

Continuare a correggere al margine, così come ha fatto il regolatore sino ad oggi, ha prodotto qualche risultato, ma ancora siamo molto lontani da una situazione di convergenza e non è escluso che si alimentino nuovi squilibri (peraltro è un problema che, come abbiamo visto, interessa tutti i servizi, non solo quelli per i non autosufficienti). L’adozione di sistemi che fanno riferimento ai fabbisogni standard potrebbe portare buoni risultati, oltre che in termini di miglioramento dell’equità, anche in termini di efficienza.