La dgr 4597/2012: i cambiamenti introdotti
Con la DGR n. 4597 del 28/12/2012 è stato approvato il nuovo tariffario delle prestazioni e funzioni dei Consultori Familiari e le novità introdotte sono molteplici.
Il provvedimento regionale è articolato in due parti (“Allegati”). Nella prima parte vengono elencate e definite le “prestazioni” ad “elevata integrazione sociosanitaria” e le funzioni che i Consultori familiari “offrono” come risposta alla domanda di aiuto, assistenza, consulenza, prevenzione ed educazione alla salute. Nella seconda parte, sono sintetizzate alcune “regole” di gestione delle prestazioni in riferimento all’applicazione del regime di compartecipazione alla spesa dei cittadini (ticket) e alla correttezza delle procedure amministrative di tipo sanitario.
La manovra di revisione quantitativa e qualitativa delle prestazioni e funzioni è completata da un aggiornamento delle tariffe con cui viene remunerata dalla Regione la loro produzione agli enti gestori dei Consultori Familiari accreditati. Un aspetto, quest’ultimo, che riveste un particolare rilievo, sia perchè dall’introduzione del regime di accreditamento (2001) le tariffe erano rimaste pressoché invariate registrando solo qualche lieve e sporadico ritocco, sia perchè l’entità degli aumenti tariffari è mediamente tra il 20 e il 50% circa del precedente regime.
Sul piano gestionale, l’aumento delle tariffe per la remunerazione delle prestazioni e la modifica delle modalità di riconoscimento delle funzioni non tariffate costituiscono le novità principali. Sul piano tecnico e funzionale le novità introdotte sono più articolate e, in sintesi, si possono descrivere nei seguenti due aspetti:
- l’incremento quantitativo del numero delle prestazioni definite ad “elevata integrazione sociosanitaria” e la contemporanea eliminazione dall’elenco delle prestazioni definite “specialistiche ambulatoriali” delle prestazioni dell’area psicologica;
- l’articolazione quanti/qualitativa “interna” di molte delle nuove prestazioni introdotte.
Per quanto concerne il primo punto, le prestazioni ad elevata integrazione, quantitativamente, raddoppiano – da 5 a 11 – rispetto alla precedente regolamentazione (ex DGR 4141), una manovra questa, che solo in parte è “specularmente” accompagnata dall’eliminazione dall’elenco delle prestazioni specialistiche dei codici delle prestazioni di area psicologica (dal colloquio psicologico clinico ai diversi formati di psicoterapia). Sono state introdotte prestazioni in precedenza non previste nè tra le prestazioni ad elevata integrazione, nè nelle prestazioni specialistiche: il colloquio di accoglienza/orientamento, l’attività con altri enti, il colloquio di consultazione, il colloquio di sostegno, l’osservazione. Non si è trattato quindi, di un mero “spostamento” di prestazioni e di una loro “derubricazione” – da prestazioni specialistiche a prestazioni ad elevata integrazione – per superare le difficoltà gestionali che l’obbligo di prescrizione delle prestazioni specialistiche, introdotto negli ultimi mesi del 2012, stava determinando nel funzionamento dei servizi.
Sono rimaste indicate come prestazioni “specialistiche” – e pertanto sottoposte all’obbligo di prescrizione medica su ricettario regionale – le prestazioni dell’area medico-sanitaria già previste dalla DGR 4141.
La revisione compiuta con la DGR 4597 rappresenta quindi, un vero e proprio ampliamento del portafoglio di offerta dei Consultori Familiari, un’estensione quantitativa della gamma di prestazioni cui i servizi possono fare ricorso per rispondere alla domanda degli utenti. In questo senso, la manovra realizzata consentirà ai Consultori Familiari una maggiore flessibilità e possibilità di adattamento e appropriatezza delle prestazioni erogate nei confronti di una “domanda” in continua evoluzione.
Per quanto concerne l’articolazione quanti/qualitativa “interna” di molte delle nuove prestazioni introdotte, questo aspetto, già di per sè innovativo, è stato ulteriormente rafforzato con una nuova articolazione e definizione tecnica e professionale delle prestazioni.
Il “colloquio”, strumento d'”elezione” nella relazione di aiuto, è stato articolato secondo la molteplicità delle sue finalità e delle diverse connotazioni che assume in una relazione come quella consultoriale: di accoglienza, di consultazione, di sostegno, di valutazione, di osservazione. Si tratta di un articolazione qualitativa che valorizza da una parte, il contributo tecnico e professionale di tutte le professioni e le discipline scientifiche presenti nei Consultori e dall’altra, permette all’équipe di articolare i progetti di intervento realizzando quella integrazione e “personalizzazione” in “percorsi” non possibile in un regime prestazionale di tipo ambulatoriale. Accanto a questa già importante innovazione, sono state ampliate le possibilità di erogazione di alcune prestazioni per estenderne l’utilizzo a problematiche ed aree di attività che non trovavano adeguato collocazione con la precedente regolamentazione: gli incontri di gruppo per il sostegno e la preparazione delle coppie adottive, il lavoro di rete con atri enti per le attività di tutela dei minori.
Sul piano tecnico, le definizioni delle prestazioni “a domanda” dell’area psicosociale hanno perso quella forte connotazione “clinica” che costituiva in qualche modo una barriera al pieno dispiegarsi della valenza di prevenzione e di libero accesso che il consultorio familiare continua ad avere.
Per un altro verso, è stata però rettificata una definizione dell’offerta consultoriale “monodimensionale” che si esauriva in un numero limitatissimo di prestazioni prevalentemente “di nicchia” sia sul piano tecnico che delle competenze scientifiche.
Infine, solo un rapidissimo cenno alle modifiche che riguardano le attività di prevenzione ed educazione alla salute che volutamente tralascia la revisione del piano tariffario: sono stati introdotti alcune condizioni minime perché le attività si svolgano con caratteristiche di appropriatezza qualitativa (durata dei corsi e degli incontri, conduzione,, ecc.) e adeguatezza quantitativa (target non inferiore ai 500 partecipanti), sia per consentirne una loro valutazione di efficacia e appropriatezza, sia per dare agli stakeholders riferimenti per una scelta delle diverse opzioni.
Maggiore flessibilità e integrazione per rispondere ai cambiamenti della domanda consultoriale
Il carattere molto “tecnico” del provvedimento non predispone ad una sua lettura più complessiva, ma se collocato nel contesto dei cambiamenti che caratterizzano la situazione delle famiglie e dei bisogni di salute e benessere nelle relazioni affettive, educative, sessuali e procreative – in continua trasformazione – è chiaro il suo contributo al riappropriarsi, del Consultorio Familiare, di quella flessibilità e articolazione qualitativa dell'”offerta” richieste proprio da questi cambiamenti.
Il passare degli anni e gli esiti della “sperimentazione” avviata con l’istituzione dell’accreditamento richiedevano aggiustamenti normativi cui si sono sovrapposte due esigenze di più recente periodo: le difficoltà ad applicare il regime prescrittivo alle prestazioni di area psicologica e l’indicazione della DGR 2633/2011 di ricomprendere le attività di valutazione e sostegno delle coppie e famiglie adottive.
Sono molte le domande che la nuova regolamentazione susciterà sia sul piano applicativo che normativo, anche perchè in questo lungo periodo di applicazione del regime “sperimentale” previsto dalla DGR 4141, si sono accumulate numerose questioni per lo più rimaste irrisolte e che hanno generato interpretazioni e modalità di applicazione molto diversificate. Prima però di approfondire le caratteristiche specifiche della nuova regolamentazione è opportuno porsi una domanda preliminare: la nuova regolamentazione, seppur non esplicitamente finalizzata a ciò, indica nuovi “profili” di identità per il Consultorio familiare? Orienta verso nuove prospettive di sviluppo? In altri termini: si può leggere “tra le righe” di questo nuovo provvedimento una nuova connotazione, si potrebbe azzardare – una nuova identità, un nuovo “disegno” – per i Consultori Familiari lombardi?
Sono almeno tre le chiavi di lettura della DGR 4597 per cercare risposta a questa domanda: politica, funzionale e tecnica.
Letta con l’ottica della “politica dei servizi”, la DGR 4597 rafforza il profilo e il carattere preventivo del Consultorio Familiare ampliando ed estendendo a tutte le aree d’intervento l’esenzione dal ticket e rafforzando il carattere di un servizio ad “accesso diretto” non solo per le “prime visite”. Una scelta orientata ad eliminare “filtri” o condizioni deterrenti per l’accesso al servizio e quindi a favorirne l’utilizzo. Viene inoltre confermata la natura sociosanitaria del servizio consultoriale con l’accentuazione dell’integrazione multidisciplinare come metodo e contenuto delle attività e dell’offerta di prestazioni.
Sul piano funzionale, la nuova definizione delle prestazioni consultoriali non solo è stata ampliata quantitativamente prevedendo attività e prestazioni in precedenza non incluse nell’elenco delle prestazioni, ma è stata altresì articolata anche qualitativamente nell’ambito delle singole prestazioni: questa è una novità interessante sul piano normativo perché introduce una modalità di articolazione del funzionamento dei servizi accreditati che tenta di superare rigidità e riduttivismi eccessivamente semplificatori della complessità dei bisogni e delle prestazioni consultoriali. Questo nuovo modo di regolare le attività consultoriali infatti, offre la possibilità di articolare l’offerta di assistenza, aiuto e cura in veri e propri “percorsi” utilizzando in modo flessibile e qualitativamente più articolato le singole prestazioni.
Sul piano tecnico, le novità introdotte sono molteplici sia a livello delle singole prestazioni, che in riferimento alle professionalità che operano nel contesto consultoriale. Innanzitutto le prestazioni psicologiche, che nel precedente regime erano collocate nell’elenco delle prestazioni specialistiche ambulatoriali (colloquio, somministrazione test, psicoterapie), sono state riarticolate e collocate tra le prestazioni ad “elevata integrazione sociosanitaria”, mentre tra le prestazioni “specialistiche” sono state confermate solamente quelle dell’area medico-sanitaria. Non si tratta però, di un mero “spostamento” di prestazioni da un elenco ad un altro per sottrarle all’obbligo della prescrizione medica, ma di una ristrutturazione quantitativa e di contenuto dell’offerta consultoriale. Le prestazioni ad elevata integrazione passano infatti da 5 a 11, ma sopratutto sono articolabili in tre livelli: l’ascolto e la valutazione del bisogno/domanda, la consultazione/consulenza, l’intervento di supporto e cura. Per ciascuno dei tre livelli sarà possibile ricorrere a differenti prestazioni: nel primo livello, la visita-colloquio per le situazioni più complesse e il colloquio di accoglienza e ascolto, il colloquio di valutazione, l’osservazione, i test; nel secondo livello il colloquio di consultazione, la consulenza , il colloquio di sostegno; nel terzo livello, gli interventi di psicoterapia. Infine questa caratteristica di maggiore articolazione delle prestazioni è stata introdotta anche per le attività “di rete”.
In conclusione. Il nuovo tariffario consultoriale consente di rappresentare in modo più aderente alla realtà un servizio complesso, un’attività sfaccettata e composita che si avvale di professionalità e competenze plurime. I Consultori Familiari potranno riappropriarsi di questa opportunità che corrisponde in modo più aderente alle caratteristiche di flessibilità e di continua evoluzione della domanda di aiuto, sostegno, cura e assistenza che le famiglie ad esso rivolgono. È questo, indirettamente, il ridisegno del profilo identitario e di servizio del Consultorio Familiare che il nuovo provvedimento propone: un Consultorio Familiare che si riappropria dell’integrazione e della multidisciplinarietà non connotando la propria offerta in senso monoprofessionale, ma come servizio flessibile, capace di articolare le risposte alla pluralità di domande secondo percorsi e non solo per prestazioni. In questo senso le novità introdotte dalla DGR 4597 possono rappresentare una risposta all’intento programmatico regionale di applicare anche ai Consultori Familiari l’inversione, “riformista”, “dall’offerta alla domanda”. Una risposta che propone un riconoscimento alla complessità della domanda e quindi adegua l’offerta e rifugge dalle semplificazioni e dai riduzionismi già sperimentati per altri servizi e attività sociosanitarie.