Le scelte nazionali
L’imperativo per la finanza pubblica della scorsa estate è stato quello della spending review. Un provvedimento (L. 135/2012) con cui il Governo Monti ha definito i risparmi da realizzare dal 2012 in una serie di ambiti, tra cui la sanità. Ciò ha significato una svolta per un settore che storicamente ha potuto contare su un sistema di risorse abbastanza certo e in crescita.
E’ vero che già prima della L.135/2012 le politiche nazionali degli ultimi anni – in particolare la manovra estiva 2011- avevano definito un percorso di espansione per la sanità piuttosto debole (+1,8% per il 2012 e +0,4% per il 2013), ma, dopo la spending review, il 2012 si chiuderà con un + 0,9% rispetto al 2011, mentre, situazione del tutto nuova per il SSN, sarà quella del 2013, quando le risorse disponibili si ridurranno dello 0,4% rispetto all’anno precedente. A livello nazionale, rispetto al budget per la sanità, i tagli della spending review incideranno dello 0,8% per il 2012, dell’1,6% nel 2013 e dell’1,8% nel 2013.
Questo provvedimento, il cui scopo principale è senza dubbio quello di contrarre la spesa, ambisce a realizzare risparmi senza compromettere il livello dei servizi erogati dalle regioni. Per realizzare questa sfida decisamente ardua, la L. 135/2012 punta il dito su alcune aree operative sulle quali si presume si concentrino le inefficienze della sanità, che dovranno essere oggetto di misure di razionalizzazione. Le ricette per i risparmi (in molti casi non così diverse da quelle già individuate dalle manovre economiche precedenti) consistono innanzi tutto nell’inasprimento dei tetti alla spesa farmaceutica, nell’introduzione di tetti di spesa per i dispositivi medici, nella riduzione di tutti gli altri acquisti di beni e servizi utilizzati dalle aziende sanitarie del 5%, nel proseguire la riduzione del costo del personale dipendente; ma le regioni dovranno anche tagliare gli acquisti di prestazioni ambulatoriali e di ricovero dagli erogatori privati accreditati (0,5% nel 2012, 1% nel 2013 e 2% nel 2014), mentre consistenti risparmi sono attesi dal 2013 per la riduzione dello standard di posti letto ospedalieri di cui possono dotarsi le regioni (dal 4 al 3,7 per mille, una chiusura di posti che dovrà realizzarsi almeno per la metà sulle strutture pubbliche). Altra nuova regola è l’introduzione di un limite (30% del budget) ai finanziamenti che le regioni possono riconoscere agli erogatori privati (quelli fissi, indipendenti dai servizi effettivamente prodotti) per le funzioni che essi garantiscono (es. pronto soccorso);
Si noti che è soprattutto la spesa ospedaliera e farmaceutica ad essere aggredita dalla spending review, mentre il comparto sociosanitario dovrebbe risultare immune da tagli diretti (come la possibilità di acquistare prestazioni dagli erogatori di servizi sociosanitari), anzi dovrebbe “favorire l’assistenza residenziale e domiciliare” (art 15, c. 13- c); alcuni dei freni all’acquisto di fattori produttivi potrebbero riguardare i servizi territoriali, se prodotti in proprio dalle Asl. Nell’ambito dell’assistenza erogata ad anziani e disabili, di notevole impatto potrebbe risultare la riduzione del 5% sugli acquisti di protesica (materiale per incontinenza, carrozzine, cateteri, materassi antidecubito, ecc).
La spending review nella sanità lombarda
Nel 2012 la spending review ha comportato per la Lombardia un taglio al proprio fondo sanitario di 144 milioni (è la quota parte dei 900 milioni secondo l’accordo sancito in conferenza unificata a fine novembre). Dopo la Dgr sulla spending review, altri interventi di fine mandato (le varie Dgr dell’ultima seduta della Giunta e la manovra di bilancio 2013) hanno definito il quadro delle risorse per il futuro dei servizi lombardi; questi provvedimenti sono stati interpretati dalla Giunta come scelte (miracolose) di difesa del welfare. E’ bene tuttavia precisare che tali manovre non hanno comportato uno spostamento di risorse regionali da altri settori verso il comparto sociale o sociosanitario: per il fondo sociale si conferma l’importo fermo al 2011 (70 milioni) ed anche per il sociosanitario si delinea una sostanziale stabilizzazione degli stanziamenti (1632 milioni nel 2013 contro i 1623 del 2012). In pratica, la Dgr delle regole per il 2013 prende atto del taglio dell’1% al SSN (come somma dell’impatto della spending review e dei probabili ulteriori tagli della legge di stabilità nazionale)[3] e imputa queste riduzioni alla sanità acuta: come già premesso, si tratta di una scelta quasi obbligata, considerate le aree di risparmio individuate dalla spending review. Secondo le informazioni disponibili oggi, il processo di espansione del budget per i servizi sociosanitari lombardi ha già subito un raffreddamento nel 2012 (con un +1,4% rispetto al +3,8% del 2010 e +6,7% del 2011), mentre per il 2013 si prevede un sostanziale assestamento delle risorse. [1] I finanziamenti per le funzioni non tariffate sono utilizzati quasi esclusivamente nella sanità acuta. In ambito sociosanitario alcuni consultori privati ricevono finanziamenti fissi, indipendenti dai servizi che erogano. Tuttavia non è noto quanto siano effettivamente diffusi e, per il momento, questi meccanismi non sembrano essere stati toccati dalla spending review alla lombarda.
La regione si è affrettata a recepire la L. 135/2012 con la Dgr 3976 del 6/8/2012 che ha imposto alle aziende sanitarie lombarde i nuovi tetti per la spesa farmaceutica e ha introdotto budget con cui si predefinisce gli importi che le Asl possono spendere per assistenza protesica, per i prodotti dietetici e per la diabetica. Oltre a queste misure, sono state recepite le previsioni in materia di tagli agli appalti che dovranno portare ad una complessiva riduzione del costo per acquisto di beni e servizi dell’1%.
In attuazione alle previsioni del decreto sulla spending review, la Dgr 3976 ha disposto tagli ai finanziamenti erogati dalla Dg Sanità ai produttori privati (IRCSS privati e case di cura private) per le funzioni non tariffate
Per quel che riguarda la previsione di tagliare sugli acquisti di prestazioni sanitarie dai produttori privati, la Lombardia sceglie di ridurre i budget di acquisto di servizi ambulatoriali e di ricovero dell’1,5%, mentre sceglie di preservare il finanziamento riconosciuto ad alcune prestazioni sanitarie che non sono soggette a budget (ad esempio quelle dirette patologie oncologiche e cerebrovascolari in fase acuta), per le quali il valore è incrementato di 20 milioni rispetto al 2011.
La variabile su cui invece si è scelto di non intervenire è quella della dotazione di posti letto ospedalieri[2]. E’ noto che la regione dispone di un apparato produttivo decisamente superiore al fabbisogno regionale che viene utilizzato da pazienti di altre regioni in mobilità. La Giunta lombarda è fermamente impegnata nella difesa della possibilità di mantenere posti letto per la mobilità dalle altre regioni. A ottobre sono stati diffusi dal Ministero della Salute stime che prevedevano che, per raggiungere il fabbisogno programmato dalla spending review, la Lombardia dovesse tagliare 1426 posti letto per acuti e 911 posti per post-acuti. Sulla definizione degli standard ospedalieri la partita è ancora aperta a livello istituzionale, ma è chiaro l’interesse della regioni a produrre ricoveri anche per le altre regioni. Non è altrettanto chiaro se la rinuncia ai posti letto in esubero costituisca per la regione una riduzione di entrate, oppure se il ridimensionamento degli ospedali possa comportare anche una riduzione di costi e, conseguentemente, liberare risorse per altri tipi di interventi sanitari e sociosanitari.
Per completare questa panoramica sulla “spending review alla lombarda”, sottolineiamo che tutti i razionamenti previsti dalla Dgr 3976 hanno riguardato esclusivamente la sanità acuta: non avrebbe potuto essere altrimenti, per il recepimento di una legge nazionale che indicava altre aree da tagliare. Per di più, il fatto che l’assistenza sociosanitaria in Lombardia venga erogata acquistando prestazioni quasi completamente da produttori privati, impedisce di richiedere alle Asl di realizzare risparmi nell’ambito della gestione sociosanitaria, ad esempio quelli realizzabili tramite tagli degli appalti,.
Le scelte di fine mandato
Altri interventi di fine mandato, come la 4139 del 10/10/2012 (che assegna alle Asl 15 milioni di nuovi fondi per la Sla) non costituiscono nuovi investimenti di risorse regionali, ma sono atti con cui la Lombardia ha speso fondi ricevuti dallo Stato (il Fondo Nazionale per la Non Autosufficienza 2011, che prevedeva come unica destinazione il sostegno ai malati di Sla).
Una partita di cui non si conoscono ancora le scelte, che ci riserviamo di monitorare nei i prossimi mesi, è come sono state allocate – tra sociosanitario e sanità acuta – le risorse effettivamente disponibili per il 2012 (al momento è nota solo la scelta realizzata a preventivo): il recente accordo raggiunto dalle regioni a fine novembre sul riparto del Fsn 2012, pur considerando il taglio della spending review, assegna alla Lombardia un livello di fondi superiore al budget che la regione aveva considerato in sede di programmazione delle risorse per il 2012 (dgr 3239/2011)[4]; si tratterà di capire come è stata utilizzata questa eccedenza.Le prospettive per il futuro
E’ chiaro che il generale resizing imposto alla sanità futura avrà un impatto anche sul sociosanitario, poiché comporterà sempre minori possibilità di trasferire risorse sui servizi territoriali. Questo fenomeno peserà particolarmente in Lombardia, poiché, a differenza di altre regioni che da tempo investono altre risorse proprie in questo settore (si pensi agli investimenti nei fondi regionali per la non autosufficienza), lo sviluppo del sociosanitario lombardo sinora ha confidato sul fondo sanitario nazionale come unica fonte di finanziamento. Ha fatto eccezione a questa regola solo la breve parentesi della legge finanziaria regionale 2011, che ha integrato il fondo sociosanitario con altre risorse del bilancio regionale (27 milioni), investimento azzerato dalle due successive manovre regionali.
Se consideriamo le aspettative di crescita dei bisogni sociosanitari, in particolar modo quelli legati all’invecchiamento, la prospettiva di un budget fermo potrebbe significare una riduzione dei livelli di servizio che finora la regione ha erogato.
Un altro motivo di preoccupazione riguarda le possibilità di portare avanti le sperimentazioni avviate nell’ultimo biennio, si pensi alla sola riforma dell’Adi che nel 2013 non sembra ricevere ulteriori impulsi finanziari.
Ma le prospettive sono ancora più inquietanti se si pensa a tutte le sperimentazioni gestionali avviate nel 2012, il cui finanziamento (38 milioni, dgr 3239/2012) è stato possibile grazie a residue disponibilità del fondo sanitario degli anni precedenti (si veda un precedente articolo sul tema): nel 2013 le sperimentazioni proseguiranno confidando ancora su questa fonte di finanziamento di natura straordinaria. I nuovi servizi, però si rivolgono a bisogni ordinari (non autosufficienza, dipendenze, riabilitazione, consultori), e pertanto sarebbe utile che fosse chiarito come si pensa di sostenere queste attività quando esse andranno a regime, e i fondi straordinari verranno a mancare.
[2] Lo si fa solo in parte prevedendo un ulteriore sviluppo di quelle attività che dovrebbero comportare la trasformazione di posti letto per acuti in subacuzie, di attività da day hospital a ambulatoriali.
[3] Nella Dgr delle regole 2013, nell’allegato 3 si parla di una “consistente riduzione del Fondo per le Attività Sociosanitarie Integrate”, senza che venga chiarita l’entità e le cause della riduzione; non viene inoltre chiarito come è stata stimata la riduzione attesa di 225 milioni al fondo sanitario regionale (la prospettiva di riduzione dell’1% rispetto al 2012 dovrebbe comportare un taglio di 170 milioni)
[4] La Dgr 3239/2011 aveva fatto conto, al netto della mobilità, su 17 miliardi, mentre l’accordo delle regioni riconosce alla Lombardia 17.197 milioni di risorse indistinte e finalizzate e 184 milioni per gli obiettivi vincolati di Piano