Le RSA lombarde, la crisi politica regionale e gli scenari possibili per il prossimo futuro

Come vede la situazione dei servizi socio-sanitari alla luce della crisi che ha colpito la Regione Lombardia?

La crisi politica che ha investito la Regione Lombardia con il conseguente cambio di Giunta si verifica in un momento particolarmente delicato per le sorti dello stato sociale, nazionale e regionale.
L’ennesima riduzione delle risorse destinate alla Sanità prefigurate dalla Legge di stabilità all’esame del Parlamento si aggiunge infatti alle drastiche “manovre” degli ultimi 2 anni, che hanno determinato pesanti tagli alle Regioni e che impongono un’ulteriore riduzione dei posti letto ospedalieri. Nel frattempo si sono azzerati i finanziamenti alle Regioni per le politiche sociali ed è scomparso in particolare il fondo per la non autosufficienza; e mentre una percentuale crescente di famiglie sfiora (o ha già decisamente superato)  la soglia della povertà i Comuni, senza risorse, sono costretti a ridurre continuamente i loro interventi nel sociale.

Quali possono essere, per il sistema socio-sanitario lombardo e per le RSA in particolare, le conseguenze di una situazione così pesante?

La riduzione delle risorse messe a disposizione delle RSA è stata, nel 2012, tutto sommato modesta (soprattutto se non si tiene conto del mancato adeguamento delle tariffe regionali al costo della vita, cui la Regione Lombardia ci ha abituato da anni); i fondi per l’Assistenza Domiciliare Integrata sono addirittura aumentati. Ma le preoccupazioni per i prossimi anni certo non mancano.
Chi si occupa dell’assistenza alle persone non autosufficienti tocca ogni giorno con mano i problemi di un numero crescente di famiglie, non in grado di affrontare i costi delle RSA – e spesso anche dei CDI – e lasciate sole da un sistema di cure domiciliari comunque insufficiente a gestire a casa bisogni complessi. D’altra parte, a fronte della reale riduzione negli ultimi 10 anni del finanziamento da parte del fondo sanitario regionale e del costante aumento dei prezzi il sistema delle RSA, esaurita in buona parte ogni possibilità di razionalizzare la spesa, non riesce più ad evitare l’aumento delle rette, aggravando – in un perverso circolo vizioso – le difficoltà delle famiglie a ricoverare i propri congiunti e rendendo sempre più difficile la piena occupazione di posti letto (condizione indispensabile, in servizi caratterizzati da margini economici molto esigui, per salvaguardare gli equilibri di bilancio).

Come si inserisce, in questo quadro, il percorso di “riforma” del welfare lombardo?

La mia sensazione è che queste “novità” tendano ad aggravare anziché a contenere l’instabilità del sistema, con ricadute negative, è facile prevedere, sugli stessi utenti.
Da una parte, una pur lodevole politica di miglioramento della qualità sta appesantendo di obblighi burocratici una realtà di residenze per lo più di piccole dimensioni (il 40% delle RSA lombarde ha meno di 60 posti letto) che proprio sulla snellezza del proprio assetto organizzativo ha basato fino ad ora la capacità di contenere i livelli delle rette.
La prevista estensione alle RSA, a partire dal prossimo anno, del sistema dei voucher per l’accesso alle residenze rischio poi di assestare un colpo mortale a molte RSA.
Oggi una RSA accreditata con il Servizio Sanitario Regionale concorda con la propria ASL il numero di posti letto “messi a contratto” ed ha una ragionevole garanzia di occupare tali posti per tutto l’anno – ricevendo pertanto il contributo del Fondo sanitario regionale – dato il livello anche molto più elevato della retta dei posti letto “non contrattualizzati” eventualmente disponibili sul territorio.
Il nuovo meccanismo dei voucher, sul modello del sistema già introdotto da anni nell’ADI, prevede che sia l’anziano a ricevere il titolo di spesa (il voucher appunto) commisurato al livello dei suoi bisogni di assistenza e cura, e che egli possa scegliere di “spenderlo” in qualsiasi struttura accreditata. Parallelamente, ogni Ente gestore avrà diritto all’accreditamento di nuovi posti letto purchè realizzati nel rispetto dei requisiti previsti dalla normativa regionale.
Le ragioni alla base di questa scelta regionale sono chiare e rimandano ai valori di fondo assunti dal “modello lombardo” del welfare fin dalla fine degli anni ’90: aumentare la libertà di scelta da parte dell’utenza, stimolare la competizione tra i soggetti gestori e attraverso questa strada innalzare la qualità del sistema a costi contenuti (essendo il costo della retta uno degli elementi che più può indirizzare la scelta dei cittadini).
E’ peraltro ragionevole nutrire molti dubbi sui risultati attesi. Come già si è detto, i margini per un ulteriore contenimento dei costi (in presidi che vedono nella spesa per il personale il 70% delle proprie uscite) sono nelle RSA ormai molto ridotti, se non a prezzo di una riduzione dei livelli assistenziali non compatibile con il mantenimento di quella qualità del servizio che si vorrebbe addirittura aumentare. E’ facile invece prevedere che con la possibilità per i cittadini di rivolgersi a tutte le strutture accreditate la mancata garanzia della copertura dei posti letto aggraverà ulteriormente le difficoltà di bilanci già oggi in fragile equilibrio, mettendo molti Enti gestori di fronte ad una scelta tutt’altro che semplice: mantenere le rette invariate, pur a rischio della riduzione del proprio tasso di occupazione, oppure “coprire” tale eventualità con un aumento delle rette, esponendosi però al rischio di un’ulteriore riduzione dell’occupazione.
Se l’obiettivo del programmatore regionale è mettere in moto una sorta di “selezione naturale” in forza della quale potranno sopravvivere solo le RSA in grado di reggere la sfida di un miglior equilibrio tra qualità del servizio e costi della retta, il percorso non mi sembra privo di pericoli.
Il primo rischio è che questa selezione possa avvenire al ribasso, venendo privilegiato, da famiglie in difficoltà economiche sempre più stringenti, il costo (basso) della retta rispetto alla qualità (che se non corrisponde sempre al costo del servizio, difficilmente può essere ad esso inversamente proporzionale). L’altro pericolo è che, alla fine di questo percorso di selezione, restino in campo solo pochi gruppi più grossi, magari “for profit”, più in grado per le loro dimensioni di sopravvivere anche a periodi di difficoltà economica. E difficilmente la concentrazione della risposta in poche mani potrà portare benefici agli utenti …

Una visione molto pessimistica, mi sembra, del futuro delle RSA

In realtà non può essere il pessimismo la cifra di chi si occupa dei più deboli. Intanto, la stessa crisi politica può offrire l’occasione per riaprire il confronto su orientamenti che sembravano ormai irreversibili. Inoltre, se pure le preoccupazioni sono forti, continuo a credere nella capacità di adattamento che il sistema delle RSA ha sempre dimostrato (più in generale, Marco Trabucchi, parla di “plasticità sociale”, che a noi geriatri non può non richiamare la plasticità dei sistemi biologici presente anche nell’età più avanzata). Le strade che possono aiutarci ad affrontare le nuove difficoltà sono due. La prima passa per la capacità degli Enti gestori di “fare sistema” e di creare occasioni di sinergia e di collaborazione, mantenendo l’equilibrio tra il radicamento nella realtà locale, che già oggi consente a molte RSA di mobilitare risorse economiche ed umane (il volontariato) preziose anche per gli equilibri economici, e la condivisione di alcuni ambiti di operatività (il riferimento non è solo al capitolo dell’acquisto di beni e servizi, ma può includere anche la capacità di rispondere a normative complesse).
L’altra possibilità per le RSA di reggere le nuove sfide passa ancora una volta per la diversificazione degli interventi, proseguendo su un percorso già consolidato che ha portato molti Enti gestori ad attivare unità speciali di degenza (Nuclei Alzheimer, nuclei per persone in stato vegetativo, hospice) o Centri Diurni Integrati o a proporsi come erogatori ADI. Un ulteriore ambito di diversificazione è oggi rappresentato da modelli di residenzialità a minore protezione (Casa albergo, o Comunità residenziale) cui la Regione sembra puntare nel tentativo di allentare la domanda di ricovero in RSA da parte di persone con minori livelli di dipendenza[1]. A questi utenti le RSA possono mettere a disposizione le proprie competenze  e l’esperienza maturata nella promozione dell’autonomia residua; l’ampliamento della gamma dei destinatari può inoltre compensare l’eventuale perdita di alcune “quote di mercato”,  consentendo opportune sinergie tra i diversi ambiti di intervento.

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