La gestione dei fondi sociosanitari: bilancio di un biennio

[1] accumulatosi negli esercizi precedenti, indicativo del fatto che in passato la Dg Famiglia non ha speso tutti i fondi sanitari assegnati a questa direzione (si veda la tab. 1 dell’allegato a questo articolo). Non si esclude che alcuni recenti provvedimenti di attivazione di nuovi finanziamenti per i servizi sociosanitari siano stati varati proprio per impiegare questi residui (ad esempio la dgr 3239/2012 che ha stanziato 38 milioni per le sperimentazioni gestionali, la dgr 3850/2012 che ha destinato 24 milioni di contributi per le comunità residenziali per i minori allontanati e per le famiglie affidatarie).

La destinazione dei fondi tra i vari servizi

Preso atto di questo “piatto che si arricchisce”, è interessante verificare come sono stati impiegati i fondi in questione. E’ la Regione che nell’assegnare i budget alle Asl definisce la destinazione dei fondi sociosanitari tra i vari servizi.
Nel 2011, a parte una quota esigua destinata ai servizi a diretta gestione Asl (consultori pubblici e Sert), la quasi totalità dei fondi per l’Assi (97,2%)[2] è stata assegnata alle Asl per acquistare servizi dagli erogatori. Tra questi ultimi, prevalgono i servizi residenziali per anziani e disabili, che assorbono oltre il 60% dei finanziamenti, seguiti dalle risorse per la riabilitazione extraospedaliera (15,1%); l’Adi e i centri diurni nel loro complesso hanno ricevuto il 12,8% dei finanziamenti per il sociosanitario (il graf. 2 del file allegato riporta la destinazione delle risorse sociosanitarie tra i vari servizi nel 2011).
Dal confronto tra i budget 2011 e i consumi del 2009 si può capire su quali servizi la Regione ha investito di più dopo l’avvio dell’ultima legislatura (non è possibile confrontare i consumi  gli effettivi elle Asl dei due periodi, essendo stata interrotta la pubblicazione del Bilancio Sociale della Dg Famiglia che diffondeva i dati sui consumi; il confronto è riportato nella tab. 3 del file allegato). Si scopre che rilevante è la crescita registrata dai servizi residenziali per disabili (+60,6% CSS e +23,5% RSD) e quella dei consultori privati (24,4%), mentre le risorse per la riabilitazione si riducono (-3,9%); anche la spesa per i servizi gestiti direttamente (sert e consultori pubblici) ha conosciuto una buona espansione (+34,9%). Il notevole aumento della componente “altri costi” riflette il potenziamento di alcuni servizi come gli Hospice, e gli assegni-voucher.
Da notare che l’assistenza diurna e domiciliare ha ricevuto un impulso maggiore della spesa per le Rsa (+17,3% contro +,7%), un segnale della volontà di riequilibrare l’eccessivo sbilanciamento storico di questa regione  per la residenzialità (tab. 3).
E’ comunque vero che nel biennio in questione dei 152 milioni di aumento del budget oltre un terzo delle risorse aggiuntive è stata indirizzata sulle RSA (+53,3 milioni, pari al 34,9%), ma anche i servizi diurni e domiciliari hanno beneficiato di un discreto aumento delle risorse (+30 milioni, pari al 19,8%); si ricorda tuttavia che per il solo 2011 era stato annunciato un aumento dei fondi per la domiciliarità di 40 milioni, promessa mantenuta solo a metà (dgr 1746/2011 che ha stanziato 20 milioni). Per conoscere come si è distribuito l’aumento 2009-2011 dei fondi tra tutti i servizi si rimanda alla tab. 4 del file allegato.

Qual è stato l’ impatto delle regole del 2011?

Cosa è cambiato nell’ultimo anno ? Una delle sostanziali novità della programmazione regionale del 2011 è stata la volontà di favorire, anche  con specifici nuovi finanziamenti, lo sviluppo dell’assistenza domiciliare e diurna. Questa potenzialità riconosciuta dalla Regione alle Asl, solo in parte si è tradotta in effettivi aumenti di spesa per questi servizi. Lo dimostra ad esempio il fatto che a fine 2011 non erano ancora state impiegati (o lo sono erano in minima parte) i finanziamenti aggiuntivi per della Dgr 1746/2011 (come riscontrato da una verifica sui bilanci pubblicati da alcune Asl lombarde[3]). Come dire che l’aumento del finanziamento regionale per l’Adi non produce un automatico adeguamento dei servizi erogati dalle Asl . Per le Rsa il meccanismo è più diretto, se cresce il budget si riducono immediatamente le liste di attesa, mentre per l’Adi i bisogni insoddisfatti sono meno formalizzati (l’implementazione dell’assistenza dipende dalla capacità del sistema dei voucher di farli emergere e dalla velocità delle Asl di adeguare i contratti con gli erogatori e l’assistenza diretta). Probabilmente per il 2011 l’incremento dell’Adi è solo potenziale, e i risultati dello sviluppo dei finanziamenti per l’Adi ed i centri diurni si potranno misurare solo nel 2012. Da segnalare che nel 2011,  le Asl stavano ancora finanziando l’acquisto di prestazioni domiciliari, oltre che con il fondo sanitario, anche con le risorse del Fondo Nazionale Non Autosufficienza degli anni precedenti non ancora utilizzati.
L’altra novità di rilievo nelle regole di sistema per il 2011 è stata l’estensione del sistema dei tetti di spesa alle Rsa e Rsd: vale a dire che dallo scorso anno deve essere predefinito l’importo che ogni struttura può produrre a carico del SSN, senza possibilità di remunerazione delle eccedenze oltre il tetto. Le indicazioni operative impartite a inizio 2011 erano state piuttosto stringenti, prevedendo la possibilità per ciascun erogatore di produrre solo il 98% delle prestazioni erogate del 2010; una scelta su cui la Regione è stata costretta ad un dietro-front, riconoscendo un ampliamento dei budget complessivi delle Asl (Decr 10035 del 2/11/2011). In ogni caso, l’aumento del budget regionale per i servizi residenziali è stato piuttosto esile, tale da non riuscire a garantire nemmeno il recupero dell’inflazione: per le RSA una crescita dell’1,3% nel 2011 (si consideri che solo nel 2010 l’aumento aveva toccato il 5,3%, si veda il graf.3 nel file allegato che ricostruisce l’evoluzione della spesa per RSA dell’ultimo quinquennio). E’ sfuggita a questi freni alla crescita solo l’attività che le strutture hanno erogato a favore degli stati vegetativi, dei malati di SLA, ex OP (la cosiddetta “utenza non tipica”): queste casistiche non sono state assoggettate ai tetti alla spesa  e sono state remunerate tutte le giornate prodotte dagli erogatori. In sostanza, si è preferito concentrare lo sviluppo dell’assistenza residenziale solo su alcune categorie di bisogni. Un’altra novità di rilievo per l’assistenza residenziale del 2011 è stata l’interruzione dei finanziamenti aggiuntivi per la  qualità delle Rsa (13 milioni nel 2010): la Regione ha di fatto rinunciato a questa forma di sistema premiante.
Quindi, gli effetti complessivi delle novità del 2011 per gli interventi per gli anziani non autosufficienti si possono sintetizzare in una stabilizzazione della spesa per residenzialità e un’espansione ancora solo embrionale dei servizi diurni e domiciliari.

L’uniformità territoriale nella gestione del budget

E’ utile verificare se l’aumento dei finanziamenti dell’Assi ha interessato in maniera uniforme tutti i vari territori.  I tassi di variazione dei budget delle singole Asl sono estremamente diversi e oscillano tra il 6,2% di Cremona e il 15,8% di Lodi.
Tuttavia  dietro questa variabilità traspare la volontà di potenziare i territori che storicamente hanno ricevuto minori risorse rispetto agli altri. Infatti da una lettura congiunta della spesa pro-capite di partenza delle varie Asl (quella del 2009) e del relativo incremento di fondi del biennio 2009-2011 (graf. 4 del file allegato all’articolo), si osserva una relazione inversa: muovendosi dalle Asl più povere alle più ricche i tassi di variazione generalmente decrescono. Ciò significa che l’uniformità territoriale nella gestione dei finanziamenti sta migliorando.
Questi aggiustamenti non sono bastati ad appianare gli squilibri tra i vari territori che comunque, ancora oggi,  restano decisamente rilevanti . Confrontando i budget assegnati dalla Regione nel 2011 alle singole Asl[4] si scopre che rispetto alla media regionale di 161 eur il finanziamento delle singole Asl oscilla tra 116 e 267 eur procapite, quindi ci sono  aziende che ricevono il 28% dei fondi in meno e altre il 66% in più della media per assistito (si veda il Graf. 5 nel file allegato).
Peraltro, nell’assegnazione dei budget, da Asl a Asl cambia notevolmente il peso assegnato ad alcuni servizi piuttosto che ad altri.
Queste differenze sono originate dalla mancanza di un criterio esplicito di determinazione dei fabbisogni dei vari territori che possa guidare l’allocazione delle risorse. I budget sono definiti sulla base di un processo di negoziazione tra aziende e Regione, in base al quale si allarga o si stringe la possibilità di acquistare servizi dagli operatori del proprio territorio: un metodo ben lontano dalla logica dei costi standard a cui si stanno orientando il federalismo e i processi di riforma della p.a.: gli esperti raccomandano che la determinazione dei budget avvenga in modo da assicurare un pacchetto di risorse commisurato a quantificazioni dei bisogni specifici dei vari territori (ad esempio un costo standard per ogni anziano non autosufficiente). Sebbene la Regione abbia assecondato maggiormente le istanze dei territori con minori risorse, manca un progetto di convergenza verso uno standard di costi per i vari bisogni. Il “grosso” dell’allocazione dei fondi dipende dalla presenza più o meno forte di erogatori accreditati, elemento di particolare eterogeneità nella regione.  Su questo fronte possono essere ancora compiuti notevoli affinamenti.