La Felceaf si compone di cinquanta consultori di cui la quasi totalità accreditati (47). La Federazione si è costituita nell’81 e si caratterizza per il riferimento alla comunità ecclesiale ed è di ispirazione cristiana, anche se questa non è una caratterizzazione ad escludendum, l’offerta è universale e con una componente laica.
Sono trascorsi ormai dieci anni dalla d.g.r. sull’accreditamento. Come rileggete questi dieci anni di storia?
Un passaggio importante e di grande rilevanza per noi è stato il confronto con le dgr 3264 e 4141 del 2001 che regolano rispettivamente l’accreditamento regionale e il contratto con l’ASL: la discussione interna è stata vivace, ma alla fine si è scelto di entrare in modo consapevole nel sistema di accreditamento, scelta che non solo ci ha portati a curare aspetti di qualità importanti e a rispettare degli standard pubblici, ma che ci ha impegnato anche in un atteggiamento di sano lealismo nei confronti dell’istituzione pubblica per stare all’interno del sistema senza cercare favoritismi e puntando sulla qualità.
L’accreditamento è stata per noi una questione di principi e di procedure.
Ci sembrava che il modello di forte integrazione tra sanitario e sociale della dgr regionale andasse nella direzione giusta e fosse in linea con la legge 405/75 istitutiva dei consultori familiari.
Le prestazioni sanitarie vanno ad incontrare la persona nel suo aspetto fisico e di salute, mentre le cosiddette prestazioni ad alta integrazione psico-sociale sono orientate alla dimensione relazionale della persona, le ‘funzioni non tariffabili’ infine, ossia l’ambito della formazione nel territorio, vanno a sostenere lo sviluppo sessuale, emotivo e relazionale della persona e favoriscono al tempo stesso la coesione sociale. Ci è sembrato fin da subito che il modello delle funzioni e delle prestazioni articolato dalla delibera regionale 4141/01 fosse in profonda sintonia con la visione che condividiamo di persona: un approccio tridimensionale che favorisce lo sviluppo intorno ai tre livelli fondamentali della vita della persona.
A ormai dieci anni dalle dgr sull’accreditamento e sul contratto e quindi dopo 10 anni di storia dei consultori accreditati, quali domande oggi vi sembra pervengano ai vostri servizi?
La domanda che abbiamo intercettato nell’ambito delle famiglie è stata crescente e graduale, con un’impennata negli ultimi anni dovuta da un lato, alla maggior accessibilità e articolazione dei servizi offerti, dall’altro da una effettiva insorgenza di bisogni nuovi, soprattutto sul piano della conflittualità famigliare, separazioni, aspetti legati alla mediazione familiare (anche se il servizio di mediazione familiare non ha avuto una crescita altrettanto robusta come ci saremmo aspettati).
Sono cresciuti anche i bisogni legati alla fase di preparazione alla nascita. Indicativamente dal 2005, alcuni dei nostri consultori hanno iniziato a dare al ‘percorso nascita’ una maggiore accessibilità, anche con l’acquisto di ecografi e un adeguamento strumentale che ha permesso una maggior cura diagnostica, passaggi che hanno anche comportato un ripensamento, al nostro interno, di alcune questioni etiche e gestionali.
Tra il 2008 e il 2009, per esempio, ci siamo chiesti se sul percorso nascita sia opportuno offrire tutta quella competenza diagnostica che l’utenza chiede: oggi ai nostri consultori arriva un’utenza sempre più informata che chiede una serie di test diagnostici prenatali molto complessi, tanto da richiedere una competenza di operatori molto specializzati.
Per il momento, abbiamo ritenuto di erogare solo le prestazioni diagnostiche prenatali fondamentali, consapevoli che l’erogazione di prestazioni più specialistiche richiede anche una strumentazione più complessa con aspetti non trascurabili dal punto di vista etico, giuridico e assicurativo.
Conoscere di più è certamente la premessa necessaria per compiere scelte sempre più consapevoli e responsabili. Ma non possiamo trascurare elementi emotivi e ansiosi a cui può dare origine una sorta di ‘accanimento’ diagnostico. La crescita dell’ansia non mette certamente la donna nelle condizioni di scegliere meglio e in modo più consapevole. Crediamo perciò sia opportuno dare strumenti diagnostici qualificati, compatibilmente con le risorse disponibili, e in alcuni consultori capofila abbiamo scelto di offrire questo tipo di diagnostica precoce sempre premettendo una consulenza che chiarisca gli obiettivi e le finalità di queste indagini, preparando le persone ad assumere atteggiamenti di realismo e di responsabilità di fronte all’esito positivo, ma anche negativo. E questo significa promuovere un accesso più consapevole a prestazioni diagnostiche. Dal punto di vista etico e scientifico ciò rappresenta un passo in avanti.
Oggi sembrerebbero emergere, da parte dell’utenza che si rivolge ai consultori, delle richieste sempre più specialistiche e questa specializzazione della domanda sembrerebbe in controtendenza rispetto alle indicazioni regionali che riorientano la mission dei consultori verso funzioni più trasversali…
Anch’io rilevo questo tratto, c’è un’utenza che arriva con aspettative specifiche e rischia di trovare risposte generiche. Rispetto a ciò che riusciamo a offrire con le risorse disponibili, dobbiamo fare attenzione a non alimentare aspettative irrealistiche, a offrire al maggior numero di persone i livelli essenziali di assistenza a non allocare risorse importanti solo sulla fase prenatale, lasciando pressoché scoperto il periodo altrettanto delicato della relazione madre-bambino e dello sviluppo delle competenze genitoriali.
Rischiamo che un accanimento sulla prima fase della gravidanza potrebbe poi generare un calo di tensione sul dopo, dalla nascita in poi… Uno studio del prof. Ammaniti dell’Università La Sapienza ha somministrato a delle mamme nei primi tre mesi di gravidanza un test per intercettare eventuali fattori di rischio depressivo e psicosociale post partum. Questo studio è stato fatto sperimentalmente in cinque regioni italiane ed è emerso che c’è un 10-15 % di mamme con possibilità di sviluppo di difficoltà post partum; a queste donne è stato proposto un home visiting post partum un po’ più articolato, un accompagnamento più sostenuto rispetto ad altre donne alle quali si offriva più semplicemente un accompagnamento all’allattamento o una visita ginecologica post partum.
Credo che studi come questi siano importanti per individuare strategie utili a non disperdere risorse sempre più scarse su una popolazione universale, ma ad intercettare le fasce più con maggiori fattori di rischio e ad investire, di conseguenza, le risorse, che sono ordinariamente poche, su chi ne ha più bisogno. Sperimentazioni come queste permettono di non intervenire a pioggia, di non rincorrere il bisogno eclatante, ma di creare, anche nella fase di preparazione al parto, alleanze che poi si rivelano molto utili nella fase dopo il parto.
Pensando all’evoluzione dei bisogni e delle domande che avete appena descritto, quali vi sembra dovrebbero essere le priorità per il futuro prossimo dei consultori?
Una priorità oggi per i consultori è garantire prestazioni ad alta integrazione socio-sanitaria, perché registriamo un forte rischio che i consultori si marginalizzino, che si spostino solo sul sociale con funzioni di semplice orientamento della domanda.
Il rischio che abbiamo corso e che continuiamo a correre è il tendenziale generalismo dei consultori e questo è il rischio che intravvedo anche nel passaggio delle funzioni consultoriali verso i Centri per la famiglia. Possiamo certamente riorientare i bisogni, ma quando il bisogno espresso dalle famiglie in qualche luogo va comunque elaborato in termini di autonomia, di consapevolezza, di messa in gioco di risorse da parte delle stesse persone. Diversamente, il bisogno transita nei diversi punti di orientamento e il problema della persona rimane pressoché identico a come era stato presentato nel primo contatto.
Ci vogliono al tempo stesso dei luoghi in cui le persone siano incontrate come tali e non solo come clienti o pazienti, luoghi in cui interagire in modo costruttivo al fine di creare delle autonomie, non delle dipendenze. Credo che questa sia l’idea convincente promossa dalla sperimentazione dei Centri famiglia.
Il consultorio inoltre, deve essere e deve restare un luogo ad alta integrazione socio-sanitaria con approccio interdisciplinare: il fatto che ci sia l’assistente sociale, l’assistente sanitaria, il consulente familiare, il pedagogista, il ginecologo e, in alcuni casi, l’avvocato, il consulente etico… questo credo sia un pregio irrinunciabile del consultorio familiare. Qui vi è la concreta possibilità di incontrare più sguardi che possono restituire una lettura più completa e articolata della persona.
I consultori in questi anni forse hanno peccato di eccesso di attività entro le sole mura dei consultori, mentre sulla domiciliarità si è speso molto poco, anche perché non ci sono state negli anni scorsi particolari sollecitazioni in questa direzione e il tariffario regionale su questa funzione per i consultori non prevede incrementi significativi.
Se non si mettono in gioco orientamenti a cui corrispondono anche tariffe proporzionate, è piuttosto improbabile che qualcuno si orienti in questa direzione, soprattutto quando non fosse abbastanza sostenibile.
Negli ultimi tempi siamo un po’ sollecitati a strutturare servizi privati a prezzi calmierati per rispondere ad alcune domande specifiche, ma al momento non riteniamo di dare corso a questo tipo di organizzazione perché snaturerebbe molto il sistema attuale, non tanto in relazione all’accreditamento, quanto alla natura interdisciplinare dei consultori che crediamo vada preservata in tutti i modi.
Un altro aspetto che crediamo importante raffinare è il tutoring e l’accoglienza, perché la legge è stata abbastanza precisa: sulla visita colloquio, sulla prima visita è importante investire risorse congrue perché se si qualifica accuratamente questo primo incontro di valutazione del bisogno, diventa più facile non prendere in carico situazioni non appropriate per la natura e la specificità delle prestazioni consultoriali. Con una visita colloquio accurata non si prende in esame soltanto il problema presentato dalla famiglia o da suoi membri, ma anche il sistema familiare in cui il problema si manifestato e attraverso una lettura ampliata dei bisogni e delle risorse che possono essere messe in gioco per una risposta più qualificata in cui il sistema familiare stesso si fa protagonista.
È necessario sostenere la capacità di produrre una certa resilienza, nei singoli e nei nuclei, rispetto a momenti particolari di stress, in occasione di fasi di passaggio o di cicli evolutivi della famiglia… è necessario andare verso un welfare che dia e restituisca competenze alle persone.
Queste funzioni possono essere opportunamente assunte dai consultori, ma a condizione che non si perdano anche le altre funzioni tipiche. Condannare i consultori alla irrilevanza o al generalismo rischia di trasformare i consultori in centri in cui la domanda dell’utenza non viene più elaborata in termini di autonomia e di sviluppo delle relazioni familiari e comunitarie. Ciò potrebbe significare una perdita di protezione rispetto alle fragilità delle famiglie e delle reti familiari. Riteniamo invece che i consultori possano progressivamente assumere nuove funzioni che vanno ad integrare e a potenziare il sistema di welfare in un tempo in cui le risorse delle famiglie diventano sempre più esigue.
La sfida dei consultori familiari è un po’ la sfida per mantenere sempre alto il valore del nostro welfare.
Da cattolico e da cittadino lombardo, chiederei che ci sia un sistema integrato di servizi che aiuti sia i soggetti accreditati che il servizio pubblico a rispondere in forma innovativa a nuovi e consueti bisogni delle famiglie, che ci siano possibilità di scelta tra i servizi in base a criteri di qualità e di preferenze personali. Nel sistema di Welfare, il cittadino non deve perdere la possibilità di ricevere un servizio qualificato e quanto più accessibile. Credo sia importante offrire un accesso ai servizi di tipo essenziale e qualificato: le due caratteristiche non sono incompatibili. Risulta importante anche curare l’informazione e la trasparenza affinché le famiglie non siano lasciate sole di fronte al mercato dei servizi, soprattutto là dove difettano gli strumenti per comprendere e valutare la qualità effettiva dei servizi.