Il primo aspetto che emerge immediatamente dalla lettura complessiva delle regole 2011 e 2012 è la riduzione delle risorse a disposizione degli enti gestori: alla definizione, nel 2011, di un budget corrispondente al 98% della spesa dell’anno precedente ed al mancato adeguamento delle tariffe regionali al tasso d’inflazione si aggiungono per il 2012 la mancata copertura delle assenze degli utenti per ricoveri ospedalieri e del cosiddetto “vuoto per pieno” dei posti di sollievo.
Non si tratta certo di una novità: dal 2003 al 2011 l’incremento delle tariffe regionali è stato del 5.8% a fronte di un aumento del tasso di inflazione del 19.9%. Ma l’ulteriore riduzione dei trasferimenti regionali si presenta oggi particolarmente problematica perché, obbligato da anni di riduzione reale delle disponibilità economiche ad una spasmodica attenzione all’efficienza ed all’economicità, il sistema delle RSA ha margini di risparmio e di riduzione delle spese improprie ormai molto limitati. L’unico capitolo nel quale operare risparmi resta quello del personale: con il ricorso (vedi il volume “Come cambia il welfare lombardo, pagg. 237-240) a contratti di lavoro meno onerosi ma anche più penalizzanti per i lavoratori, con l’aumento dell’instabilità e della precarietà degli operatori, con il rischio di una riduzione anche dei livelli assistenziali (iniziando magari – come sembrano suggerire le regole 2012 – da quei “servizi aggiuntivi” che non debbono essere inclusi nella retta, ma che resteranno comunque a carico degli assistiti).
Questo crescente divario tra l’aumento del costo della vita e l’insufficiente copertura regionale obbliga molti enti gestori ad una drammatica alternativa tra il disavanzo di bilancio e l’ulteriore aumento di rette di degenza già alte: tra l’altro in una situazione di grave crisi economica che coinvolge tanto le famiglie quanto i Comuni e che rischia di veder vanificata nei fatti quella centralità della domanda affermata dalla recente normativa regionale (sono sempre più numerose le famiglie che, dopo aver atteso magari per mesi un posto libero, rinunciano a ricoverare i propri congiunti per motivi unicamente economici).
Ma le delibere delle regole per il 2011 ed il 2012 delineano in particolare due novità politiche di rilievo: la liberalizzazione delle unità di offerta delle unità di offerta e la definizione di un percorso di valutazione multidimensionale dei bisogni e di definizione dei profili assistenziali (e dei relativi voucher?) funzionale al governo degli accessi nelle unità d’offerta socio-sanitarie (cui corrisponde, per le RSA, la revisione dei sistemi di classificazione degli ospiti e della relativa tariffazione).
Con la separazione dell’accreditamento dalla contrattualizzazione dei posti letto e la successiva “budgettizzazione” delle RSA (regole 2011) la Regione ha inteso aprire un mercato condizionato dalla mancanza di risorse aggiuntive (carenza che impediva di fatto l’ingresso di nuovi soggetti). Già nel 2011 il budget a disposizione delle singole RSA si è ridotto dal 100% al 98% dei volumi di prestazioni del 2010, liberando risorse che hanno consentito l’accreditamento di 625 nuovi posti letto in RSA, di cui 57 a contratto. L’eventuale prosecuzione nei prossimi anni su questa strada (anche se per il 2012 è stato confermato il budget 2011) potrebbe comportare l’aumento del numero di RSA accreditate, con una presenza diffusa di posti letto accreditati non contrattualizzati. In una prospettiva forse nemmeno troppo remota i cittadini, destinatari di un voucher proporzionale al loro livello di bisogno, avrebbero così la possibilità di scegliere tra diversi soggetti operanti sul mercato. Questa competizione dovrebbe, secondo il legislatore regionale, migliorare l’efficienza del sistema; d’altra parte, se il budget complessivo resta invariato, sembra destinata ad aumentare solo l’offerta di posti letto accreditati non contrattualizzati, i cui oneri – nettamente superiori – finiscono ancora una volta per scaricarsi sugli utenti (tra l’altro probabilmente meno disponibili ad accettare la mancata risposta ad un bisogno riconosciuto dall’equipe di valutazione).
Se questa lettura è corretta si tratta però di un percorso che può avere un impatto devastante sul sistema delle RSA, che non hanno margini economici per affrontare eccessive fluttuazioni dei tassi di occupazione, oggi molto vicini al 100%, per la rigidità tanto dei loro costi (al 70-80% riferiti al personale e perciò difficilmente modificabili se non a prezzo di una precarietà difficilmente compatibile con la qualità dell’assistenza) quanto dei loro ricavi (rappresentati per la quasi totalità dai finanziamenti regionali e dal pagamento delle rette, mentre buona parte dei patrimoni è stata già smobilitata per realizzare gli interventi di riqualificazione e di adeguamento agli standard strutturali) e per la debolezza dei loro bilanci (gli stessi dati regionali segnalano che oltre il 50% degli Enti gestori ha un bilancio in passivo: percentuale probabilmente destinata ad aumentare se si prendesse in considerazione il bilancio caratteristico dell’unità d’offerta RSA).
Già oggi l’incertezza sulle prospettive future e sulle risorse economiche che si renderanno disponibili condiziona pesantemente la possibilità per degli enti gestori di fare programmi a medio termine e rischia di mortificare “sia la gestione delle strutture sia la propensione agli investimenti e la composizione degli operatori” (ARLEA, 2011).
L’altra novità, introdotta dalla recente delibera delle regole, è la prospettata revisione del SOSIA con l’introduzione nelle RSA di nuovi strumenti di valutazione e nuove modalità di tariffazione. Questa scelta punta a realizzare due obiettivi, entrambi del tutto condivisibili: da una parte ripristinare il governo degli accessi alle unità d’offerta socio-sanitarie (domiciliari, semi-residenziali e residenziali) attraverso “modalità uniformi di valutazione multidimensionale del bisogno della persona”, superando il modello attuale che affida al cittadino la possibilità di scegliere liberamente l’unità d’offerta che più risponde ai suoi bisogni; dall’altra rivedere il sistema di tariffazione sulla base di una migliore definizione del rapporto tra livello di bisogno, assorbimento di risorse ed entità della remunerazione, a tutela dell’appropriatezza degli interventi e dell’equità delle risposte erogate dal sistema.
La delibera regionale affida correttamente all’ASL (anche se, al momento, richiamandosi alla “fase di sperimentazione, al fine della validazione definitiva del modello”) il governo della valutazione e degli accessi grazie ad “un’équipe multiprofessionale per la valutazione multidimensionale al domicilio delle persone in condizioni di fragilità”. Come già delineato nell’allegato alla delibera sull’ADI, le figure centrali dell’équipe valutativa sono l’infermiere professionale e l’assistente sociale (quest’ultima figura possibilmente del Comune, a garanzia e stimolo di una più decisa integrazione socio-sanitaria), che operano d’intesa con il MMG e possono avvalersi di figure specialistiche per problematiche particolari. Per la risposta ai bisogni degli anziani riteniamo proponibile il coinvolgimento di un geriatra esperto attraverso specifiche convenzioni tra l’ASL ed i servizi della rete (già in atto in alcune ASL): anche in questo caso con l’obiettivo ulteriore di sollecitare le unità di offerta della rete ad operare in una logica di sistema.
All’interno di questo percorso che mira ad individuare modalità uniformi di valutazione del bisogno in tutte le unità d’offerta della rete e a consentire una migliore definizione del profilo di assistenza e del relativo assorbimento di risorse la Regione prevede, appunto, la revisione del sistema SOSIA oggi utilizzato nelle RSA lombarde e l’introduzione di un diverso strumento. Non si tratta peraltro di un’operazione semplice: sostituire procedure di valutazione e di rendicontazione ormai consolidate richiederebbe un rilevante impegno per la formazione del personale e per l’implementazione cartacea ed informatica del nuovo sistema, con una pesante ricaduta sia organizzativa che economica difficilmente sostenibile, salvo la disponibilità della Regione a riconoscere concretamente tale impegno.
Non sappiamo ancora come si orienterà la Regione, che sta in questi giorni approfondendo il tema con uno specifico gruppo di lavoro. In questo momento, nella situazione di difficoltà che il sistema sta vivendo, pur essendo consapevoli di alcuni limiti dello strumento attuale (relativi in particolare alla sopravvalutazione della dipendenza motoria rispetto ai bisogni sanitari ed alla “dipendenza senza riduzione di mobilità” tipico delle persone affette da demenza), riteniamo più sostenibile da parte delle RSA l’introduzione di alcuni correttivi al SOSIA che, a parità di risorse disponibili, definisca tariffe più rappresentative del reale impegno assistenziale che le diverse tipologie di ospiti richiedono.