Prime indicazioni sull’attuazione della riforma ADI: quasi “aria di casa”

Il Decreto n. 7211 del 2-8-2011 (Direzione Famiglia, Conciliazione, Integrazione e Solidarietà Sociale)[2], fa seguito alla DGR 1746 el maggio scorso che era già stata oggetto di un nostro precedente commento. Il decreto descrive la destinazione concreta dei primi 20 milioni, rimandando quella dei successivi 20 a un secondo provvedimento.

Secondo le indicazioni della DG Famiglia, le risorse messe a disposizione dalle due misure potranno essere utilizzate esclusivamente per interventi resi a favore di persone non autosufficienti con bisogni complessi. L’Allegato A del decreto definisce persone con bisogni complessi quelle con capacità funzionali gravemente compromesse sia per l’evoluzione delle malattie che – si tratta di una sottolineatura molto attuale – per la fragile capacità organizzativa e la ridotta copertura della rete assistenziale. A titolo esemplificativo, il decreto riporta alcune condizioni ad alta gravosità assistenziale, psicologica, sociale e relazionale: stati vegetativi e di minima coscienza, sindrome locked-in, persone con malattie cronico-degenerative in fase avanzata, situazioni di terminalità oncologica e non oncologica; per queste ultime, viene specificato che deve trattarsi di situazioni diverse da quelle già previste dalla DGR n.7180/2008 per l’attivazione dei servizi di ospedalizzazione domiciliare.

Il provvedimento è interessante sotto molti aspetti. Rimarca il desiderio del programmatore, già presente in molti atti di questa legislatura, di voler orientare le proprie attenzioni più sulla domanda che sull’offerta di servizi. Si tratta di un’attenzione necessaria. Molte osservazioni alla riforma del 2003 dell’assistenza domiciliare riguardavano proprio l’assenza di un’analisi qualificata della domanda. Non era chiaro, infatti, a chi si rivolgesse la riforma e se i nuovi strumenti (titoli economici, quasi-mercato, erogatori accreditati) fossero coerenti con i bisogni che si volevano intercettare.

L’allegato A del Decreto 7211 afferma che il legislatore intende riportare “al centro del sistema la persona e la sua famiglia”, contrastando il fenomeno dell’abbandono assistenziale della persona con bisogni complessi e orientando il modello di intervento verso la presa in carico delle sue esigenze, piuttosto che verso il semplice atto del curare. Il provvedimento richiama alcuni principi o obiettivi:

• la necessità di un cambiamento culturale orientato all’ascolto, alla decodifica dei bisogni, al rispetto dei desideri delle persone e delle famiglie
• l’affiancamento delle persone nella scelta dei percorsi assistenziali
• il superamento della frammentarietà degli interventi;
• la continuità delle cure fra i diversi sistemi (sanitario, socio-sanitario, sociale).

Lo stesso allegato descrive le modalità con le quali il legislatore intende sostenere questo cambiamento. Si tratta, prima di tutto, di realizzare percorsi assistenziali che integrino le competenze istituzionali e professionali con le risorse della comunità, promuovendo attività di supporto alla famiglia, interventi di mediazione di rete, sostegno alla reciproca mutualità. Non da meno, il provvedimento vuole favorire l’ulteriore sviluppo e qualificazione dei servizi ADI, sostenendo progetti che prevedano orari più ampi, interventi personalizzati, un maggiore coinvolgimento delle famiglie oltre che lo sviluppo di legami più forti e di una maggiore continuità fra unità d’offerta domiciliari, semiresidenziali e residenziali socio-sanitari.

Le risorse messe a disposizione dal provvedimento sono risorse aggiuntive a quelle già destinate ai diversi servizi e sono orientate a potenziare non solo le attività ADI, ma anche quelle dei CDI, CDD e CSS. Emerge, dal decreto, una visione d’insieme condivisibile. Nelle intenzioni del programmatore, si vuole sostenere l’integrazione fra le diverse modalità di risposta del sistema (interventi domiciliari, diurni, residenziali leggeri, ricoveri di sollievo, dimissioni protette) e la copertura sia dei bisogni socio-sanitari che di quelli della cura del sé nelle normali attività della vita quotidiana. Il Piano di assistenza individuale formulato dal CEAD o dall’UVM per sostenere una persona con bisogni complessi, può infatti prevedere l’utilizzo di tutte le risposte disponibili nella comunità. La lista degli interventi finanziabili, suggerita dal Decreto come indicazione non esaustiva, appare originale e interessante:

• ampliamento degli orari di copertura giornaliera e settimanale dei servizi ADI (flessibilità 8-20, copertura dei 7 giorni, reperibilità telefonica);
• disponibilità di operatori con formazione specifica per situazioni che richiedano una preparazione professionale mirata;
• nuove modalità di erogazione dei servizi dei CDI, CDD e CSS: attività educative, di animazione, di formazione, di socializzazione offerte anche attraverso l’ampliamento degli orari o dei giorni di apertura; servizi di accoglienza temporanea; progetti individuali con rafforzamento degli standard in situazioni particolarmente problematiche; interventi domiciliari per garantire continuità a programmi già attivi.

In particolare, CDI e CDD possono mettere a disposizione degli interventi domiciliari operatori già esperti in interventi di supporto alla famiglia o con obiettivi più specifici. Sono al contrario, esplicitamente escluse dal finanziamento, le normali prestazioni del sistema ADI/Voucher, quando siano esplicitamente estemporanee o non prevedano un PAI.

Nel complesso, quindi, le misure proposte dal Decreto sono meritevoli di attenzione. Si tratta quasi di un ritorno all’antico rispetto al linguaggio dei provvedimenti delle ultime due legislature, tutti orientati verso libera scelta, mercato, efficienza e verso le grandi aspettative riposte nei modelli ad organizzazione aziendalizzata. Per chi appartiene al mondo sociale e dei servizi di comunità, si respira quasi “aria di casa”. Ovviamente, di fronte a scenari così importanti è necessaria molta prudenza nell’esprimere giudizi. Sembra corretto dar modo al legislatore di sviluppare la sua azione, rimandando a una successiva analisi la verifica dei risultati concreti.

Un pericolo è però immediatamente evidente: 20 mln di euro sembrano veramente pochi per sostenere un cambiamento culturale e organizzativo di questa portata. Potrebbe essere facile affermare che, di fronte alle evidenti debolezze del sistema attuale di cure domiciliari, già ampiamente descritte nei capitoli del libro “Come cambia il welfare lombardo”, emerge nuovamente il peccato originale di molte recenti iniziative legislative: non basta destinare risorse, queste devono anche essere adeguate rispetto agli obiettivi che ci si propone e alla quantità e qualità delle azioni che si vuole sostenere. Anche in questo caso, una buona analisi della domanda potrebbe fornire indicazioni interessanti. Solo a titolo esemplificativo: quante sono in Lombardia le persone con bisogni complessi? quante persone ci si aspetta di intercettare con i percorsi suggeriti? quante valutazioni si stima dovranno essere eseguite? quanti interventi potranno essere sostenuti a integrazione di quelli già propri del sistema attuale?

Non da meno, sottolineare l’orientamento verso la domanda sembra quasi una dichiarazione di resa da parte del legislatore. Mancano le risorse per i servizi e quelle esistenti sono monopolizzate dai tradizionali interventi sanitari. Così, sembra più ragionevole spostare l’attenzione verso le esigenze delle famiglie. Queste ultime, in Italia e in Lombardia, si sono ormai adattate a un sistema dei servizi povero sia in termini di quantità che di varietà dell’offerta disponibile. Le più recenti rilevazioni OCSE sono impietose. Italia e Lombardia sono buone ultime rispetto a tutti i restanti paesi a economia avanzata, superando ormai solo alcuni (non tutti) paesi dell’Est Europa. Così, anche nello scenario delineato dalla DGR 1746 e dal Decreto 7211, si continua a sperare nelle “infinite” risorse di pazienza e di buona volontà della grande famiglia italiana, sottovalutando però – anche questo aspetto dovrebbe essere incluso nel momento in cui si dichiara di voler spostare l’attenzione sulla domanda – il fatto che la famiglia del 2011 non sia più quella estesa e oltremodo ramificata dell’Italia patriarcale e rurale dell’immediato dopoguerra. Si tratta ormai, soprattutto in Lombardia, di una famiglia europea sotto il piano della struttura demografica e della domanda di servizi.

La rete dei servizi, oggi, non garantisce aiuti che vadano oltre la gestione di prestazioni nel complesso marginali rispetto alle necessità di presa in carico degli anziani più fragili e meno autonomi. La dimensione della presa in carico viene infatti e giustamente sottolineata come centrale dal Decreto 7211. Nel mondo reale, però, la presa in carico é un atto tipico della famiglia, piccola o grande, debole o robusta, attrezzata o disarmata che sia. I Comuni sono sempre più assenti, gli ospedali si muovo per proprio conto, le RSA costano sempre di più e sembrano destinate a essere sempre di meno, i voucher pagano cateteri e medicazioni ma non certo prestazioni complesse e di lunga durata. In questo scenario, oggi, le ASL acquistano e programmano ma per sostituire un catetere o eseguire una medicazione non serve certo un’organizzazione complessa. Punti unici di accesso, CEAD, unità di valutazione sono ottimi strumenti, ma sono strumenti di governo; per aiutare le famiglie devono avere a disposizione infermieri, riabilitatori, ASA e OSS, specialisti, strutture, in quantità adeguata e con risorse proporzionate. Se la quantità e qualità dei servizi a disposizione è lontana da quella degli altri paesi, non è certo aggiungendo sportelli o sistemi di governo che la realtà potrà cambiare. Anzi, si rischia di distrarre ulteriori risorse economiche dall’erogazione diretta di servizi. E’ noto il dibattito tipico degli anni ’90 sull’utilità delle UVG/UVM. La fase della valutazione è indispensabile per sostenere l’appropriatezza delle risposte e della destinazione delle risorse, ma può divenire un’occasione di appesantimento burocratico e di interfaccia solo amministrativa con le famiglie. Se il sistema è povero di risorse, potrebbe essere utile destinarle integralmente verso i servizi effettivamente erogati, riducendo allo stretto indispensabile gli eventuali passaggi intermedi.

Negli ultimi anni, al contrario, le sigle e gli sportelli di accesso al sistema e di valutazione del caso sembrano in aumento. C’è una frase emblematica del Decreto che merita una riflessione, pur in una fase di sospensione del giudizio: “Le ASL pertanto, sulla base dei differenti modelli organizzativi presenti territorialmente, sono chiamate a individuare le forme organizzative e le modalità più idonee a realizzare una forte integrazione fra i proprio operatori e quelli degli Ambiti territoriali/Comuni, coinvolgendo anche i Centri per l’Assistenza Domiciliare (CEAD)”. Verrebbe da dire: in che senso “anche”, se i CEAD sono stati presentati a suo tempo come il luogo elettivo di cerniera fra sistema sociale e socio-sanitario? Il nuovo sistema avrà quindi altri luoghi di governo e presa in carico? E i PUA dove sono in questo scenario? Si tratta di Punti Unici di Accesso, di Punti possibili, di Punti aggiuntivi? E la medicina di famiglia o i servizi sociali comunali? E le farmacie e la telefonia sociale, new entry del sistema descritto dalla DGR 1746?

E’ chiaro che queste e altre contraddizioni meriteranno le attenzioni del legislatore. Il processo di riforma complessivo, annunciato dalla DGR 1743 e dal decreto 7211, in linea di principio è convincente e deve ricevere fiducia, ma i problemi da risolvere sembrano certamente molti. Comunque, chi ben comincia, è a metà dell’opera.

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