Quali sono le questioni nodali che ha posto la nuova delibera delle regole 2011 per i gestori di servizi residenziali?
La delibera delle regole per il 2011 “Determinazione in ordine alla gestione del servizio socio-sanitario regionale per l’esercizio 2011” introduce per le RSA 2 sostanziali novità:
- la prima, di effetto immediato, è il superamento della sostanziale equivalenza tra accreditamento e contratto da sempre in atto per le RSA e della retribuzione “variabile” da parte della Regione in rapporto alla tipologia degli ospiti accolti; a partire dal 2011 viene introdotto, come da tempo si verifica in Sanità, un budget di spesa massima per ogni ASL e, quel che più conta, per ogni RSA. Per queste ultime per l’anno in corso “il budget provvisorio è determinato in misura non superiore dell’ammontare corrispondente al 98% della remunerazione relativa a tutti i posti accreditati nel 2010, calcolata assumendo a riferimento la tariffa media giornaliera riconosciuta alle singole unità d’offerta nello stesso esercizio”. Si tratta, per gli enti gestori delle RSA di una riduzione delle entrate dalla Regione che, sia pure contenuta, non è ininfluente su bilanci nettamente più rigidi di quelli delle strutture ospedaliere e già in difficoltà a contenere il costo delle rette di degenza, giunte ormai a livelli difficilmente compatibili con la situazione finanziaria delle famiglie e dei Comuni;
- la seconda novità è rappresentata dalla volontà della Regione di “rimodulare la risposta residenziale socio-sanitaria nella fase di lungo assistenza” diversificando i livelli di assistenza in rapporto ai bisogni e prevedendo, pare di capire, standard assistenziali diversi, con diversa remunerazione. In questa direzione un primo passo è stata la “rimodulazione” delle tariffe, già operata per il 2011, con l’accorpamento delle 8 classi di SOSIA in 3 soli scaglioni di tariffa. Il programmatore regionale pare intenzionato in particolare a promuovere ulteriormente la valenza sanitaria delle RSA e la loro capacità di rispondere a “bisogni ad elevata complessità assistenziale”, individuando diverse soluzioni residenziali in risposta a “bisogni correlati ad una fragilità prevalentemente sociale”. Impossibilitata ad incrementare i posti letto per affrontare una domanda destinata prevedibilmente ad aumentare ancora per qualche anno, la Regione sembra cioè puntare ad escludere dal circuito delle RSA gli ospiti con minori livelli di compromissione sanitaria e funzionale (le attuali classi 7 e 8 di SOSIA), favorendo lo sviluppo di presidi residenziali più “leggeri”, quali gli alloggi protetti e le comunità alloggio.
Quali punti di forza e quali criticità nell’applicazione dalla delibera in questi primi mesi di attuazione?
Gli effetti delle novità sopra segnalate, sia per il sistema delle residenze che per l’utenza, non sono ancora chiaramente definiti. La stessa introduzione del budget non ha al momento prodotto ricadute significative, anche se una riduzione del 2% resta rilevante per unità di offerta abituate a tassi di occupazione superiore al 99%.
Restano peraltro molti elementi di incertezza e solo le scelte che verranno compiute nei prossimi anni diranno se nel bilancio prevarranno, sia per le residenze che per gli utenti, gli aspetti positivi o quelli critici.
Indubbiamente se la separazione tra accreditamento e contratti proseguirà nei prossimi anni, con un’ulteriore riduzione del volume di attività “garantita” dai finanziamenti regionali, si aprirà per la Regione la possibilità di accreditare nuovi soggetti, aumentando la competitività tra i gestori e ampliando per gli utenti la possibilità di scelta. Se ciò può stimolare un’ulteriore miglioramento del rapporto costi/qualità, può anche creare non poche difficoltà ad un sistema il cui equilibrio economico-finanziario (come segnalato dagli stessi dati regionali) è già molto precario. La disponibilità di un numero di posti letto accreditati superiore a quelli finanziabili dalla Regione pone inoltre il tema del voucher RSA, di non facile soluzione: appare infatti più agevole, a mio avviso, governare la spesa dal lato dell’offerta (il limite è costituito dal numero di posti letto disponibili) piuttosto che da quello della domanda: se il “bisogno” configura il diritto ad un voucher che l’utente può utilizzare nella struttura che preferisce, non è chiaro con quali modalità si possa limitare il riconoscimento di tale diritto.
Per quanto poi riguarda la “rimodulazione” della risposta residenziale, sembra prevedibile la conferma dell’attuale tendenza delle RSA a farsi carico di situazioni sempre più complesse. La diffusione di modelli di residenzialità più “leggera” quali i nuclei di alloggi protetti e le Comunità alloggio (o Comunità residenziali) va a mio avviso nella giusta direzione, se si tiene conto della grande variabilità dei bisogni che caratterizza la popolazione anziana. Recentemente la Regione ha definito i requisiti minimi per l’esercizio degli alloggi protetti per anziani; è a mio avviso necessario anche per la Comunità alloggio uno sforzo per definire le caratteristiche essenziali di tale unità d’offerta, magari partendo proprio dall’analisi delle esperienze diversificate che in questi anni si sono sviluppate nella nostra Regione (1). L’effettiva possibilità di “alleggerire” per questa via la domanda sulle RSA deve peraltro tener conto che tra gli ospiti di classe 7 e 8 delle RSA non ci sono solo ricoveri impropri, ma anche persone affette da una patologia psichiatrica non stabilizzata, disabili adulti, talvolta addirittura pazienti dementi: tutte persone che, sia pure parzialmente autosufficienti nelle attività della vita quotidiana, richiedono comunque un supporto assistenziale non irrilevante. Le esperienze lombarde delle Comunità alloggio ci dicono che tali presidi, se collegati alla rete dei servizi e fortemente radicati nel territorio di appartenenza e perciò in grado di mobilitare le realtà locali del volontariato, possono rispondere efficacemente a tali bisogni. Resta tuttavia il problema dei costi del servizio che, in assenza del contributo regionale, possono creare difficoltà alle famiglie ed ai Comuni.