Una delibera sulla qualificazione dell’assistenza domiciliare cosa rappresenta?
La delibera si apre con una dichiarazione importante, quella di una riforma sostanziale dei servizi di sostegno alla domiciliarità. Dopo due legislature dedicate allo sviluppo e all’implementazione del sistema dei titoli economici (prestazioni estemporanee, credit e voucher sociali e socio-sanitari), si tratta di un segnale forte.
Verrebbe da dire, il legislatore si è reso conto che qualcosa non va nel sistema e che è necessario rimetterci mano in modo sostanziale. Sarebbe quindi interessante saperne di più, capire quali aspetti si vogliono modificare della precedente riforma, quali punti fermi verranno consolidati, quali criticità si vogliono affrontare. Soprattutto, comprendere se si tratta di una modifica parziale ma in continuità con il modello precedente o di un cambio di rotta più deciso. Attendiamo con interesse gli atti successivi.
Pur nell’indefinitezza delle dichiarazioni, visto che siamo in attesa dei provvedimenti attuativi, crede sia possibile cogliere alcune opportunità? Sembra disegnare nuovi scenari questa delibera?
Il quadro di insieme è ad un tempo sorprendente e interessante, almeno su quattro punti:
- la sperimentazione dei requisiti dei soggetti erogatori. Oggi il sistema è caratterizzato da una grande variabilità locale: ogni direttore di Asl ha avuto in questi anni ampia facoltà di modificare il sistema tracciato dal legislatore regionale, compresi i requisiti richiesti agli erogatori accreditati. Sarebbe interessante che il legislatore raccogliesse i risultati di questi anni di lavoro per disegnare il modello definitivo di accreditamento degli erogatori. Sorprende, invece, l’annuncio di una nuova sperimentazione. Verrebbe da dire: “ma allora le due legislature passate a cosa sono servite?”. Oggi mi aspetterei piuttosto la chiusura della fase sperimentale e la descrizione definitiva dei requisiti di accreditamento maturati in otto anni di attività degli erogatori e di verifica e controllo da parte delle ASL;
- lo stesso vale per la sperimentazione annunciata rispetto agli strumenti di valutazione e dei profili assistenziali e del nuovo modello organizzativo di presa in carico. Oggi non sappiamo bene, dato che non sono disponibili o non sono stati pubblicati rapporti e riflessioni al proposito, quale sia il profilo clinico, funzionale e assistenziale delle persone prese in carico al domicilio e degli interventi del sistema: prestazioni erogate, durata e intensità dei programmi, problemi affrontati. Soprattutto, non sono chiari i risultati raggiunti e la loro coerenza con gli obiettivi dichiarati e con il modello organizzativo adottato. Certamente, è un ambito di riflessione interessante. Anche in questo caso, però, sarebbe da chiedersi perché, prima di avviare una nuova sperimentazione, non si chiuda l’esperienza delle due legislature precedenti con un’analisi dettagliata dei risultati che la riforma precedente ha ottenuto e sulle eventuali criticità che si vogliono affrontare;
- la formazione del personale che sarà coinvolto nelle sperimentazioni: utile, forse anche per dare omogeneità al sistema , correggendo il dato più evidente del modello attuale. Ma questa è una mia ipotesi personale, forse un desiderio. Potrebbe anche essere orientata in tutt’altra direzione. Per cui è utile attendere indicazioni più solide;
- la prosecuzione dell’investimento sulla telefonia sociale. E’ un’esperienza interessante, utile e che è bene prosegua, anche se non strettamente o univocamente collegata al sistema di cure domiciliari.
Di fatto, quindi, si tratta di una dichiarazione di intenti, che anticipa alcune ipotesi di lavoro su cui la Regione vorrà soffermarsi nei prossimi anni. Ma per ora non si può andare oltre nelle riflessioni, almeno non prima di avere qualcosa di più solido sui contenuti.
Quali elementi di criticità vede?
Le stesse criticità della precedente riforma, quella del 2003 sull’ADI con cui sono stati introdotti i voucher socio-sanitari. Anche in quella circostanza la maggior parte degli osservatori si è chiesta: “da dove nasce questa riforma? a quali modelli si ispira? chi altri ha già sperimentato nel mondo modelli simili?”. Da notare, come anche le due sperimentazioni che erano state avviate in precedenza nei territori di Monza e Lecco sui titoli economici nel sistema delle cure domiciliari socio-sanitarie, non hanno mai avuto una conclusione pubblicata e non è sicuro che abbiano avuto qualche collegamento certo sulla struttura delle tariffe e dei profili del sistema attuale. Non a caso, proprio queste due ASL hanno poi sviluppato modelli di intervento assolutamente differenti tra loro, quasi opposti o confliggenti nella loro stessa struttura. Insomma, sono processi che almeno dal punto di vista logico lasciano un po’ perplessi. Per inciso, anche io sono convinto, a titolo personale, che la riforma avviata nel 2003 non abbia dato risultati di rilievo e che il sistema delle cure domiciliari vada oggi profondamente riformato nell’interesse di tutti. Per cui vedo con assoluto interesse l’avvio di una fase sperimentale solida e ben articolata. Ma le premesse metodologiche non sono favorevoli se non si rompe questa catena senza fine: si avvia oggi una sperimentazione successiva a quella avviata nel 2003 a sua volta successiva alla sperimentazione di Monza e Lecco, a sua volta …. Sotto questo aspetto, sarebbe invece un bel segnale quello di vedere i prossimi provvedimenti fare tesoro dell’esperienza degli ultimi otto anni e andare verso un modello di intervento coerente con la domanda, con i risultati della ricerca gerontologica e con quanto già sperimentato non solo in Lombardia, ma anche in Europa, in Canada e negli Stati Uniti.
Ci sono degli aspetti della delibera che secondo lei meritano sin da ora particolare attenzione?
Alcune sicuramente. Ad esempio, si parla di formazione e credo che si destinerà a questo tema una quota importante delle risorse messe a disposizione da questa delibera (complessivamente si tratta di 40 milioni). Si dovrà chiarire bene in che senso si parla di formazione: noi oggi operiamo in un sistema di soggetti accreditati, profit e non profit, che hanno una propria organizzazione e propri modelli e che aderiscono a standard che la Regione definisce. La formazione dovrebbe essere qualcosa che le aziende erogatrici già garantiscono proprio per rispondere agli standard di accreditamento, quindi non è chiaro se in questa delibera stiamo parlando di finanziamenti che andranno a queste organizzazioni per implementare le loro formazioni specifiche o è qualcosa che la Regione organizzerà e gestirà in proprio per tentare di omogeneizzare contenuti, conoscenze e saper fare degli operatori sul campo. Se così fosse, questo vorrebbe dire affrontare temi non da poco: chi è oggi l’operatore tipico che lavora nell’assistenza domiciliare? Conosciamo bene il turn over e l’alto ricambio in questo settore. Potremmo rischiare di andare a formare operatori che poi magari vanno a fare un altro lavoro. Inoltre, se non è chiara la tipologia di persone che andranno a gestire questo tipo di servizi, non è chiaro neanche su cosa dovrà essere fatta la formazione. Una parte di questa formazione potrà riguardare il sapere professionale ma c’è una parte che riguarda anche il sapere organizzativo – come si entra nelle case, come si fa la presa in carico di persone con elevata complessità assistenziale – aspetti certamente molto “raffinati” che richiederebbero quanto meno una riflessione ben dichiarata sugli obiettivi della formazione, sui contenuti e sui destinatari. In ugual modo, se la formazione sarà invece rivolta agli operatori destinati alle funzioni di governo, di back office, di interfaccia con gli utenti, di verifica e controllo (ad esempio, operatori ASL, delle farmacie o dei servizi di telefonia sociale), a maggior ragione la formazione dovrebbe avviarsi a bocce ferme. Ma, alla fine, sono tutte deduzioni speculative in mancanza di informazioni di dettaglio.
C’è poi il ruolo delle farmacie che qui viene suggerito e che entreranno nella fase di attivazione del sistema. Da un certo punto di vista potrà essere un vantaggio per le famiglie, se consente di venire incontro alle esigenze di rapidità nella risposta, ma richiama un punto critico già emerso nelle riflessioni già pubblicate e che andrebbe in qualche modo corretto. La riforma del 2003 sosteneva fortemente il tema della libertà di scelta per le famiglie. Una libertà di scelta che orientata soprattutto verso la scelta dell’erogatore piuttosto che delle modalità di assistenza più adatte alle proprie esigenze; queste ultime, infatti, nel sistema attuale non rientrano nelle concrete possibilità di scelta delle famiglie. Le famiglie, in questi anni, hanno trovato molte difficoltà nella scelta dell’erogatore, soprattutto per carenza di informazioni adeguate sulla qualità dei soggetti presenti nel proprio territorio e di fonti di informazioni affidabili. Ad esempio, nella nostra indagine per il volume appena uscito (Gori, 2010) i medici di medicina generale hanno raramente dichiarato di disporre delle informazioni necessarie a dare consigli alle famiglie sulla qualità degli erogatori mentre nella maggior parte delle ASL gli operatori degli sportelli non possono dare informazioni in questo senso. Così, fino ad ora, la scelta è stata piuttosto orientata dal caso: la posizione nella lista degli erogatori consegnata dall’Asl o il passaparola di comunità. E’ anche stato segnalato da più fonti come alle famiglie interesserebbe molto di più poter scegliere l’operatore con cui hanno stabilito una consuetudine o una buona relazione, piuttosto che l’erogatore in sé. Ecco, in considerazione di tutto questo, mi chiedo se le farmacie domani saranno in grado accompagnare le famiglie in questo senso oltre che procedere ad una semplice attivazione amministrativa: non si tratta solo di fornire l’elenco dei gestori e descrivere le modalità di attivazione ma anche aiutare anziani e famiglie a scegliere il miglior erogatore per le specifiche esigenze delle persone. E’ un problema delicato e vedremo se verrà affrontato e se sarà possibile affrontarlo in questi termini.
Le famiglie, in particolare quelle più deboli e gli anziani soli, hanno bisogno non solo di informazioni ma di accompagnamento alla progettazione del proprio sistema di soccorso, quindi alla elaborazione di una richiesta d’aiuto, alla identificazione di buone risposte e poi, va detto, hanno più spesso bisogno di qualcuno che prenda in carico tutta la loro situazione e che le sostenga in un insieme di servizi che oggi è più spesso lasciato alla loro responsabilità e iniziativa … ma questo è tutto un altro tema.