Il contesto
A partire dal 2003, il legislatore lombardo ha profondamente riformato il sistema di assistenza domiciliare, con l’obiettivo di ridurre il ricorso all’istituzionalizzazione in RSA e favorire la libertà di scelta dei cittadini. Al centro della riforma, la progressiva separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo (PAC) delle ASL da quelle di produzione diretta di servizi, la graduale dismissione dei servizi ADI in precedenza gestiti in proprio e l’introduzione dei voucher socio-sanitari: titoli economici non in denaro, utilizzabili dalle famiglie per l’acquisto di prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria da enti erogatori accreditati. Secondo la nuova normativa, possono accreditarsi come erogatori, soggetti pubblici e privati, profit e no profit, la cui idoneità professionale e organizzativa sia stata verificata dall’ASL del territorio di competenza e regolata da un dettagliato Patto di accreditamento. I requisiti necessari sono definiti dal legislatore regionale, ma ogni ASL ha la facoltà di modificarli in relazione alle proprie particolari esigenze.
I voucher socio-sanitari sono stati inizialmente articolati su tre livelli, tre profili di diversa intensità e valore economico; prevedevano la formulazione di un Piano di assistenza individuale (PAI) e garantivano l’erogazione di prestazioni infermieristiche, riabilitative e di medicina specialistica, oltre che interventi di aiuto infermieristico e assistenza tutelare da parte di ausiliari socio-assistenziali (ASA) o operatori socio-sanitari (OSS). Le prassi locali hanno successivamente modificato il modello originario. In particolare, sono stati introdotti nuovi titoli per coprire soprattutto le esigenze di minore intensità, come i credit: uno a due accessi alla settimana di figure solo sanitarie, nella maggior parte dei casi senza la formulazione di un PAI.
I principali risultati
Il sistema ha così assunto un fisionomia forse diversa dalle intenzioni del legislatore: al termine della seconda legislatura, gli originali profili Voucher rappresentavano solo l’8,1% del totale del sistema, mentre credit e prestazioni estemporanee determinavano il 70,2% degli interventi erogati (Tabella 1 e Figura 1). Nel suo complesso, il sistema garantisce oggi soprattutto prestazioni sanitarie di ridotta intensità e durata. Oltre metà delle persone raggiunte riceve singole prestazioni estemporanee, come un prelievo endovenoso o la sostituzione di un catetere vescicale. Il 60% dei piani di cura si esaurisce entro i due mesi mentre solo il 10% dura oltre i 9 mesi. In caduta libera l’utilizzo delle figure di aiuto infermieristico (ASA e OSS), in alcune ASL limitato all’1% del totale degli accessi. Non da meno, secondo gli erogatori intervistati per la ricerca valutativa, la durata media degli accessi infermieristici è intorno ai 25 minuti, 45 per quelli riabilitativi. Sono ancora da valutare gli effetti dell’introduzione nel 2008 dei concetti di flessibilità e estensibilità dei profili, che permettono di distribuire gli accessi di un profilo a bassa intensità in più mesi o di sommare nello stesso mese più profili di maggior impegno.
Nel corso della riforma, erogatori e titoli economici si sono comunque diffusi su tutto il territorio regionale, garantendo interventi domiciliari anche in territori che non disponevano in precedenza di servizi ADI o ne disponevano solo in misura ridotta. Il numero di persone complessivamente raggiunte dal sistema ADI/Voucher è aumentato fra il 2004 e il 2008 del 16,7%, il finanziamento del sistema del 12%. Si tratta di un aumento consistente, superiore al tasso di crescita della popolazione ultra65enne (+10% nello stesso intervallo) ma inferiore a quello della popolazione ultra75enne (+18,4%). Nel complesso, quindi, il sistema fatica a sostenere l’aumento della popolazione in età più avanzata.
L’applicazione della riforma è stata caratterizzata da una elevata disomogeneità territoriale (figura 2): i titoli hanno nomi comuni, ma la loro effettiva distribuzione e articolazione (durata delle prestazioni, frequenza degli interventi, composizione delle équipe, remunerazione degli accessi) può cambiare anche molto nelle diverse ASL. Non si è trattato di un incidente di percorso. Già dai primi provvedimenti il programmatore regionale ha fornito solo alcune indicazioni di massima sulla struttura del nuovo sistema, dando poi ampia facoltà ai Direttori generali di sperimentare nuove strade. Peraltro, l’intera riforma non è stata preceduta da una solida analisi della domanda o dal confronto con altri modelli di erogazione già sperimentati in altri paesi.
Molto variabile, è anche il rapporto fra l’erogazione di prestazioni di breve durata e quella di profili più complessi – le prime, in alcune ASL rappresentano il 95% dei titoli effettivamente erogati (figura 3) – e quello fra il numero di persone raggiunte dal sistema ADI/Voucher e l’offerta di posti letto in RSA; queste ultime, nella maggior parte delle ASL, continuano a rappresentare l’offerta privilegiata rispetto al ridotto e non proporzionale sviluppo dei servizi domiciliari più strutturati (figura 4).
Dal 2006 l’attività degli enti erogatori è stata sottoposta alla negoziazione annuale del budget, attraverso la definizione di un contratto integrativo del Patto di accreditamento. In pratica, ogni ASL è stata chiamata a ripartire fra gli enti erogatori il finanziamento che la Regione mette a disposizione per l’annualità in corso. La negoziazione avviene nei primi mesi dell’anno e porta alla definizione, per ogni erogatore, di un “valore di produzione” la cui consistenza economica viene contrattata sulla base delle prestazioni fatturate nel corso dell’anno precedente e di quelle che ASL e erogatore stimano possibili per l’anno in corso. L’introduzione del budget ha modificato sensibilmente l’evoluzione del sistema, da questo momento vincolata più all’entità economica del finanziamento ricevuto che all’effettiva evoluzione della domanda e da quella anagrafica e epidemiologica della popolazione anziana del territorio di competenza.
La valutazione ha analizzato in modo dettagliato il sistema, a partire da otto criteri valutativi:
- sviluppare la libertà di scelta: la libertà di scelta dell’erogatore è garantita, ma le famiglie trovano molte difficoltà a gestire in autonomia la fase di ricerca e selezione. La scelta dell’erogatore non sembra inoltre una priorità: molte famiglie preferirebbero piuttosto poter scegliere le effettive modalità di assistenza, oggi più spesso fuori del loro controllo: orari di intervento, intensità, durata dei programmi, professionalità coinvolte;
- diffusione del quasi-mercato: è stata favorita dalla nuova misura. Gli erogatori sono cresciuti di numero e si sono diffusi sull’intero territorio regionale, anche se in modo eterogeneo nelle diverse ASL: da 1 a 9 erogatori ogni 10.000 residenti in età 75+, con una media regionale di 2,7. Questo fenomeno è legato al maggiore o minore interesse degli erogatori a operare in un determinato territorio e agli obiettivi e modalità della regolazione locale: criteri di accreditamento, organizzazione e tariffazione dei profili, struttura dei controlli e della negoziazione del budget;
- migliorare la regolazione: la regolazione del sistema sembra ancora alla ricerca di un suo equilibrio. Il legislatore ha attribuito una particolare importanza alla negoziazione del budget. Introdotta nel 2006, ha affidato alle ASL un compito non facile: comprimere lo sviluppo che il sistema stava assumendo in risposta alla domanda dei diversi territori e ripensare la relazione con gli enti erogatori. Un problema da più parti segnalato: la consistenza del finanziamento attribuito alle ASL non sembra calcolata, a nessun livello, in relazione a bisogni misurabili o a criteri di appropriatezza delle prestazioni;
- valorizzazione del terzo settore: nel nuovo sistema le organizzazioni commerciali crescono a una velocità quasi doppia delle organizzazioni non profit, che trovano maggiori difficoltà a realizzare economie di scala e a applicare modelli di gestione evoluti, indispensabili di fronte alla delicatezza della gestione economica imposta dal nuovo sistema: ridotto potere contrattuale, ridotti margini di ricavo, tariffe bloccate dal 2003, costi a carico per materiali e logistica;
- migliori effetti per gli utenti: i dati a disposizione non evidenziano un significativo impatto della riforma regionale sui tassi di ricovero, sia ospedalieri che in RSA. L’organizzazione sviluppata, inoltre, non intercetta i bisogni più diffusi dei pazienti anziani non autosufficienti: cure personali, assistenza di base, problemi di comportamento delle persone con demenza, disturbi della deglutizione, mobilizzazione in carrozzina o sostegno alla deambulazione, gestione dei cambiamenti di posture, prevenzione dei decubiti o delle cadute. Nelle intenzioni del legislatore, il modello voucher vuole essere soprattutto facile da erogare e agile da gestire, ma questa semplicità è in contrasto con la naturale complessità dei problemi emergenti. Famiglie e operatori sembrano comunque soddisfatti. Interviste, questionari (Appendice C) e customer satisfaction raccolgono però un giudizio soggettivo, limitato alla qualità percepita delle relazioni personali e delle singole prestazioni. La qualità professionale dei servizi erogati e l’analisi oggettiva dei loro effetti sugli obiettivi attesi ricevono invece meno attenzione; i dati a disposizione suggeriscono risultati oggettivi incerti o limitati, poco confrontabili con quelli dei modelli di cura suggeriti dalla ricerca gerontologica;
- valorizzazione delle figure professionali: le particolarità del lavoro di cura domiciliare impongono una flessibilità non sempre coerente con la struttura dei normali rapporti di lavoro del sistema pubblico. Con la riforma, questi compiti sono stati trasferiti a erogatori privati che hanno contratti di lavoro più flessibili e meno costosi o utilizzano in modo più diffuso la libera professione. In modo semplificato, si tratta di prestatori d’opera da cui acquistare prestazioni, singole o in pacchetti limitati, a condizioni favorevoli. Soprattutto quando gestiti da aziende meno organizzate, sono oggi diffusi rapporti di lavoro precari, discontinui, a domanda; più in generale meno tutelanti per gli operatori. Esistono anche spazi di possibile elusione, d’interpretazione della normativa fiscale e del lavoro, di doppio e triplo lavoro di dipendenti di altri comparti, anche pubblici. Sono dinamiche solo in parte contrastate dai controlli che le ASL eseguono periodicamente, efficaci ma costosi in termini di risorse umane e economiche;
- sostegno alle famiglie: è evoluto in senso sfavorevole, con interventi domiciliari orientati in senso prestazionale e essenzialmente sanitario. Resta invece insoluto il tema della presa in carico e quello del governo complessivo della rete dei servizi e dell’integrazione con gli interventi sociali. Con la riforma, le ASL hanno progressivamente abbandonato le risposte ai bisogni di assistenza tutelare, senza che i Comuni abbiano ampliato le loro capacità di sostegno alle famiglie. In ugual misura, il governo dei servizi è oggi più spesso delle famiglie, case-manager di se stesse, come richiamato più volte dagli intervistati e confermato da molti e autorevoli rapporti;
- migliorare l’equità: in senso orizzontale, nei 98 distretti lombardi le famiglie incontrano oggi sistemi oggettivamente diversi fra loro, più o meno accessibili e più o meno efficaci rispetto alle proprie esigenze. In senso verticale, il sistema lombardo è in grado di adattarsi più facilmente alla gravità clinica che a quella assistenziale. Tanto più aumentano le esigenze di assistenza tutelare, tanto più le persone sono chiamate a ricercare autonomamente le risposte in ambito privato. Più forte è il gruppo familiare, più solido è il risultato complessivo, meno efficace nelle situazioni di maggiore debolezza, che richiedono attenzioni e tutele che il sistema fatica a oggi a sostenere. Nel complesso, il sistema dei voucher introduce meccanismi originali ma anche nuove difficoltà, impegnative da superare proprio per gli anziani più fragili.