Come è cambiato il sistema
Nell’ultimo decennio i servizi residenziali per gli anziani della Regione Lombardia sono stati investiti da un profondo processo di trasformazione culminato nella l.r. n. 3 del 12.3.2008 sul “Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e socio-sanitario” e nella successiva Dgr n. 8496 del 26.11.2008 che, in attuazione delle indicazioni contenute in tale legge, contiene “Disposizioni in materia di esercizio, accreditamento, contratto e linee di indirizzo per la vigilanza ed il controllo delle unità di offerta socio-sanitarie”.
Sicuramente il nuovo modello di welfare regionale assegna un rilievo particolare alla “libertà di scelta” dei destinatari dei servizi e alle loro famiglie, dandogli maggior libertà nell’opzione dell’unità di offerta più consona alle loro esigenze. Affinché la libertà di scelta del cittadino possa avvenire, le politiche regionali nell’ultimo decennio hanno perseguito l’introduzione nel sistema socio-sanitario del “quasi mercato” quale motore dell’aumento di efficacia ed efficienza del sistema stesso dove, la rinuncia delle ASL ad ogni ruolo di gestione diretta dei servizi, l’equiparazione delle strutture pubbliche – a loro volta trasformate in aziende – con quelle private e la competizione dei diversi soggetti pubblici e privati nell’ambito di regole comuni, ha rappresentato per la Regione la strada per superare le inefficienze del pubblico stimolando e liberando le energie presenti nel tessuto sociale. L’introduzione nel sistema socio-sanitario del “quasi mercato” ha comportato l’abolizione delle UVG (la cui funzione era quella di “consulenza”, di orientamento e di accompagnamento delle famiglie nella rete dei servizi), il superamento delle “liste uniche d’attesa” e la rinuncia delle ASL a giocare un ruolo nel governo delle ammissioni alle RSA, oltre ad aver orientato le politiche sociali verso l’abolizione di un modello di programmazione “forte” della rete dei servizi, separando l’autorizzazione al funzionamento dall’accreditamento (che consente di accedere ai contributi del fondo sanitario regionale).
Va sottolineato che il divario tra domanda ed offerta di residenzialità (nonostante il largo impiego a domicilio di personale di assistenza privato: le cosiddette badanti) Secondo il sistema lombardo tutti i soggetti possono realizzare strutture residenziali ed ottenere dall’ASL l’autorizzazione al funzionamento, rispettando i requisiti strutturali e gestionali previsti dalla normativa. La Regione riserva però a sé la possibilità di procedere all’accreditamento di nuovi posti letto, in rapporto agli indici di fabbisogno declinati su base ASL (e non più distrettuale) ed alle risorse economiche disponibili; le ASL sono chiamate a stipulare con gli enti gestori di servizi accreditati un contratto che li vincola al rispetto dei requisiti per l’accreditamento e alla restituzione di un debito informativo, pena la risoluzione del contratto stesso. Questa materia è stata ulteriormente precisata dalla già citata D.g.r. 8496. La riduzione della presenza pubblica nel settore socio-sanitario e l’enfasi posta sulla libertà di scelta del cittadino è stata accompagnata dallo sviluppo del terzo settore e del privato for profit, fino a pochi anni fa settore assolutamente minoritario. A fronte della riduzione reale dei trasferimenti regionali, dell’impegno finanziario reso necessario dagli adeguamenti strutturali e dei costi crescenti che impone la normativa regionale per il rispetto dei requisiti gestionali (sicurezza, qualità, debito informativo/SIS, …) è diventato sempre più difficile per le Rsa mantenere rette accettabili per le famiglie degli anziani ricoverati in tali Strutture. A fronte di tale situazione si è rilevata una modificazione dell’assetto complessivo delle Rsa, divenute sempre più di piccole dimensioni (il 41% di esse non supera i 60 posti letto e altrettante hanno una dimensione compresa tra i 60 e 120) (Rocca,2009), amministrate per lo più da Cooperative e dal privato commerciale, le quali riescono a contenere i costi “risparmiando” sul fattore lavoro, rendendolo contrattualmente sempre più debole, abbassando gli standard qualitativi dell’assistenza (Guerrini, 2010). I dati forniti dalla Regione per l’anno 2007 (Rocca, 2009) evidenziano che solo il 52.2% del personale a standard, che opera all’interno delle RSA, è alle dipendenze dirette dell’ente gestore; una percentuale che scende al 51.8% per i riabilitatori, al 46,2% per gli animatori, al 35% per gli infermieri, addirittura al 9.8% per i medici. Più di un terzo del personale che opera è dipendente di cooperative (in particolare ASA/OSS, animatori ed infermieri), l’11.2% lavora sulla base di un contratto libero-professionale (la larga maggioranza dei medici ed una quota significativa di infermieri e di fisioterapisti) (Guerrini,2010). Le Rsa, contrattualmente più deboli delle strutture ospedaliere, spesso si affidano – magari con l’intermediazione di cooperative o di studi professionali – a personale infermieristico proveniente da paesi extracomunitari, con una preparazione professionale ed una padronanza della lingua italiana spesso insufficienti. Problematica appare anche la situazione dei medici, che in genere svolgono all’interno delle RSA solo una parte della loro attività, con contratti di natura professionale di breve durata, soggetti alle imprevedibili decisioni degli organi amministrativi: tutte condizioni che non facilitano nè l’investimento su un’attività lavorativa certamente complessa nè lo sviluppo del senso di appartenenza al gruppo e della condivisione di un progetto comune il ruolo delicato del medico in RSA richiede (Guerrini, 2010). Tale situazione ha comportato nel tempo un elevato turn-over del personale di queste strutture. Sicuramente uno dei fattori fondamentali del welfare è la sua capacità di garantire un maggior sostegno alle persone con bisogni più gravi e/o in condizioni economiche più precarie (equità verticale) e di offrire le stesse opportunità a chi vive il medesimo bisogno (equità orizzontale). 1. La riforma lombarda ha indubbiamente migliorato l’equità verticale del sistema. Il nuovo sistema di finanziamento delle RSA si basa sul nuovo sistema SOSIA (Scheda di Osservazione Intermedia dell’Assistenza) – che sulla base di tre dimensioni di valutazione (l’autonomia nelle attività quotidiane, le funzioni cognitivo-comportamentali e lo stato di salute) suddivide gli utenti in 8 classi di bisogno assistenziale cui corrispondono 8 classi di tariffazione[2]. Fonte: Gori C., Come cambia il welfare lombardo, Maggioli Editore 2010 Dai dati si evince un miglior utilizzo di questi servizi, più strutturati e “pesanti” in favore degli anziani più in difficoltà ed evidenziano, inoltre, il progressivo aggravamento dell’utenza delle Rsa. 2. Per quanto riguarda l’altra declinazione dell’equità – l’equità orizzontale – va sottolineato il problema del divario tra domanda ed offerta e dei tempi d’attesa molto diversificati sul territorio regionale. Da una rilevazione condotta nel settembre del 2009 da tutte le ASL della Lombardia emerge come ogni 100 letti di RSA risultassero in lista d’attesa 34.2 persone, corrispondenti a più del 2% degli ultrasettantacinquenni lombardi, con marcate differenze territoriali. Un ultimo elemento di diseguaglianza, a parità di condizioni di bisogno assistenziale, è legato alle condizioni economiche dell’utente e della sua famiglia; la richiesta al Comune di un contributo economico fa scattare da parte di quest’ultimo la prova dei mezzi, (“means test”), la richiesta cioè di una partecipazione alle spese dell’utente e dei familiari “tenuti agli alimenti” proporzionale al loro reddito (IRER, 2009) che costituisce, soprattutto in presenza di conflitti famigliari, un ulteriore ostacolo alla fruizione di un diritto (Guerrini,2010). 3. In questi anni si è delineato, a seguito delle politiche sociali lombarde adottate, un aumento del numero di posti letto disponibili sul territorio regionale, riuscendo a garantire agli anziani un indice di dotazione nettamente superiore a quello nazionale. Inoltre vi è stato un significativo e generalizzato miglioramento della qualità residenziale alberghiera delle strutture, conseguente all’obbligo di adeguamento ai requisiti strutturali[3]: Fonte: Gori C., Come cambia il welfare lombardo, Maggioli Editore 2010 4. I dati relativi all’anno 2007 forniti dalla Regione (Rocca, 2009) evidenziano che lo standard assistenziale minimo nelle Rsa lombarde è garantito da una media di 1.110,9 minuti, a fronte dei 901 minuti settimanali per ospite prescritti dalla normativa vigente, comportando un aumento del minutaggio del 23,3%. Va sottolineato che nonostante le direttive[4], non si è verificato una diminuzione della presenza di medici e di infermieri, al contrario di quanto è successo con i tecnici della riabilitazione sempre più indirizzati al supporto nelle quotidiane attività di mobilitazione e di posizionamento svolte dagli operatori Asa e Oss, perdendo il loro ruolo di tecnici dediti al “recupero funzionale” dell’ospite. Si è verifica invece un significativo aumento degli animatori (il cui standard era particolarmente basso nella normativa) Fonte: Gori C., Come cambia il welfare lombardo, Maggioli Editore 2010 Va sottolineato che in data 1 dicembre 2010 sul Supplemento Straordinario n. 2 al Bollettino Serie Ordinaria n. 50, è stata pubblicata la d.g.r. n. 9/937, relativa alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2011. La Giunta ha ribadito il ruolo centrale delle Aziende Sanitarie Locali nell’analisi del proprio contesto territoriale, in modo particolare sotto il profilo del fabbisogno sanitario e socio-sanitario, e conseguentemente nella programmazione degli interventi per esercitare appieno la funzione di tutela della salute dei cittadini. La delibera si focalizza soprattutto sugli interventi socio sanitari a sostegno della famiglia, messi in evidenza negli ultimi anni dall’emersione di bisogni più articolati e complessi. Viene messa al centro la persona e la sua famiglia nella prospettiva di garantire, all’interno di una rete integrata di servizi sociali e socio sanitari, interventi flessibili che le sostengano rendendola un soggetto attivo nella costruzione del proprio percorso di vita. [1]Il numero preciso di assistenti familiari (“badanti”) in Lombardia non è facile da calcolare, anche perché rimane elevata la percentuale di badanti clandestine. Uno studio condotto da Mesini, Pasquinelli e Rusmini nel 2006 calcolava in 126.000 le assistenti familiari a pagamento, il 18.2% del personale privato di cura presente nel Paese, 7 badanti per ogni 100 anziani residenti nella nostra Regione.Quali ricadute dirette sulle RSA?
Gli effetti per i cittadini
Questo nuovo meccanismo di finanziamento delle Rsa dovrebbe in qualche modo limitare il rischio di comportamenti opportunistici da parte delle Residenze. Tra il 2003 e il 2007 (ultimi dati disponibili) la percentuale degli ospiti appartenenti alle classi 1 e 3 del Sosia, le classi più rappresentate, e a più elevato carico assistenziale, passano dal 52.7% al 59.5% (come si evince dai dati della tabella sottostante) mentre diminuiscono dal 28.3% al 26.6% quelli appartenenti alle classi 7 ed 8, relative agli ospiti meno impegnativi.
Cl.1
Cl.2
Cl.3
Cl.4
Cl.5
Cl.6
Cl.7
Cl.8
2003
25,94
5,15
26,77
6,37
4,48
2,65
16,24
12,10
2007
27,20
1,85
32,34
2,90
6,01
0,02
19,59
6,99
totale p.l.
RSA accreditate
RSA a norma n.
RSA a norma %
p.l. a norma n.
p.l. a norma %
p.l. non a norma n.
p.l. non a norma %
dicembre 2003
49.176
564
200
35,5
16.825
34,2
32.351
65,8
gennaio 2010
56.420
647
523
80,0
45.890
81,3
10.530
18,7
2010/2003
+7.244
+83
+323
+20.065
-21.821
Figura professionale
Standard ex DGR 7453/2001 min/sett/ospite
Assistenza erogata min/sett/ospite
Diff%
Standard nuclei Alzheimer
Medici
28
36,9
+31,8
42
Tecnici della riabilitazione
42
41,7
-0,7
252
Infermieri
140
196,0
+40,0
ASA/OSS
674
801,8
+19,0
842
Animatori
17
30,3
+78,2
84
Totale
901
1110,9*
+23,3
1220
Le ultime novità
Guerrini G., “I servizi residenziali”, in Gori C. (a cura di), Come cambia il welfare lombardo. Una valutazione delle politiche regionali, Maggioli, RN, 2010.
IRER, 2009
Rocca S., Andamento e monitoraggio dei costi nelle RSA lombarde, Regione Lombardia, DG Famiglia e Solidarietà Sociale, 2009
[2] Il richiamo al nuovo sistema di tariffazione come fattore di equità verticale non può però distoglierci dal riflettere sulle criticità del sistema SOSIA utilizzato dalla Regione. Un primo limite è riscontrabile nella difficoltà del SOSIA a valorizzare le problematiche sanitarie degli ospiti delle RSA. La complessità dei bisogni sanitari degli ospiti delle RSA deriva infatti dalla compresenza (comorbosità) di patologie croniche multiple che necessitano di trattamento medico-infermieristico ed hanno un impatto sull’autonomia della persona (severità) e che richiedono un monitoraggio nel tempo in ragione della loro instabilità (Guerrini, 2010). Inoltre, un’altra criticità è rappresentata dal sostanziale peso assegnato alla disabilità con la conseguenza che l’impegno della residenza nel migliorare i livelli funzionali viene penalizzato anziché premiato, con una riduzione della tariffa. Infine, resta discorde la modalità con la quale valutare correttamente la conservata funzione motoria dei dementi.
[3] Oggi più dell’80% delle residenze lombarde ha completato il percorso di adeguamento ed è in possesso di standard strutturali (nuclei funzionali di dimensioni contenute dotati di tutti i servizi, camere ad 1 o 2 letti con bagno contiguo, servizi di struttura e dotazioni tecnologiche) meglio rispondenti tanto alle necessità assistenziali quanto alla richiesta di qualità dell’utenza.
[4] Dgr 7/ 7453 del 2001, superata poi dalla Dgr 7/12618 del 2003 che ha sostituito gli standard assistenziali differenziati per le diverse figure professionali con l’unico standard assistenziale globale di 901 minuti settimanali per ospite. La normativa di riferimento garantisce assistenza medica nell’arco dell’intera giornata, utilizzando anche lo strumento della reperibilità garantendo, inoltre, la presenza in struttura di personale infermieristico nell’arco delle 24 ore.