Quali sono le questioni aperte sul tema dell’assistenza domiciliare in Lombardia?
Una prima questione, ed è una questione storica, è quella di avere una separazione netta tra l’Assessorato alla Famiglia e l’Assessorato alla Sanità, che ci portiamo dietro da circa una decina d’anni e che ha comportato uno sviluppo di attività di assistenza e di cure domiciliari che non hanno mai avuto una completa coordinazione. Credo che le ultime discussioni a cui stiamo assistendo oggi siano un po’ i nodi che arrivano al pettine.
Se andiamo a vedere abbiamo da una parte l’Assessorato alla Sanità con l’ultima delibera sui CReG (Chronic Related Group), attività di tipo prettamente sanitario ma che dovrebbero essere un’assistenza e una gestione dei pazienti che entravano già completamente nella sfera del medico di medicina generale. Il paziente con l’ipertensione, con il diabete, tanto per fare un esempio, normalmente è quello che dovrebbe gestire il medico di medicina generale.
Dall’altra parte l’Assessorato alla Famiglia, che sta iniziando muovendo un discorso di accreditamento diverso per i voucher.
Mi sembra che il punto debole in tutto questo quadro sia la gestione del paziente complesso.
Questo perché da una parte ci sono i CReG che si rivolgono a pazienti cronici autonomi, o parzialmente autonomi, cioè pazienti che vanno da soli all’ambulatorio del medico e negli ambulatori degli specialisti e dall’altra ci sono i voucher, che dovrebbero essere rivisti con dei nuovi criteri di accreditamento. Quello che vedo come criticità è che il paziente veramente complesso, quello con una malattia grave e quindi allettato, che ha bisogno di apparecchiature, che ha bisogno quindi di assistenza e sorveglianza, con bisogni prevalentemente sanitari, invece si va a trovare nell’ambito del socio-sanitario.
C’è un po’ di confusione in questo momento tra quello che veramente dovrebbe essere sanitario, gestito attraverso l’Assessorato alla Sanità, e ciò che dovrebbe essere esclusivamente, se vogliamo, socio-assistenziale.
Persone con situazioni complesse fino ad oggi sono state gestite attraverso il voucher socio-sanitario, anche se con molta fatica, perché in effetti il voucher mal si adatta alle esigenze di questi pazienti. Spero proprio che, nonostante questa contraddizione, i nuovi criteri di accreditamento possano selezionare meglio le organizzazioni in grado di gestire questi pazienti, perché si tratta di tipologie organizzative diverse. Una gestione efficace dei pazienti complessi, necessita di un assetto organizzativo evoluto, con sistemi informativi, di pianificazione a supporto della gestione delle cure domiciliari e con la presenza di gruppi d’infermieri specializzati. Un’organizzazione quindi in grado di poter dare a questi pazienti un unico interlocutore per tutti i loro bisogni assistenziali.
La necessità è quella di fare in modo che alcuni soggetti erogatori possano qualificarsi in particolar modo sulla gestione di questi pazienti.
Quale ruolo assume in questo senso la nuova DGR dell’Assessorato alla Famiglia sulla qualificazione dell’ADI?
Dipende da quello che succederà nell’accreditamento. Mancano ancora tutta una serie di determinazioni attuative, ed è solo da lì che si potrà vederne la portata.
Il primo problema che vedo è sul fronte dell’accreditamento per la sua estrema variabilità. In questo momento in Lombardia ogni ASL ha il suo sistema, accreditarsi a Milano, a Varese piuttosto che a Brescia ha delle modalità diverse, simili ma diverse, e questo è un po’ un’assurdità. Inoltre ogni ASL interpreta i livelli di voucher e la relativa parte economica in modo diverso. Credo che la Regione abbia qualche difficoltà a mettere insieme i dati!
Una cosa certamente interessante di questa Delibera è che per la prima volta s’ipotizza la possibilità di avere degli accreditamenti differenziati per diversi livelli di assistenza. Io credo che questo sia uno dei punti cruciali, proprio per le capacità organizzative necessarie per la gestione di alcune tipologie di pazienti, anche se poi bisognerà vedere operativamente come funzionerà. È un aspetto importante perché un’organizzazione semplice che va a casa dei pazienti per fare i prelievi e fa il cambio catetere ogni quindici giorni, può impiegare infermieri non specializzati. Ma se bisogna gestire pazienti, come dicevo prima, molto più complessi, quindi con insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca negli ultimi stadi e quant’altro, c’è bisogno di personale con livelli di specializzazione più elevata, di un sistema che permetta di portare apparecchiature, materiali d’uso e tutte ciò che è necessario per la gestione di queste problematiche al domicilio, oltre che di un sistema di professionalità differenziate. Perché per gestire questi pazienti ci sarà bisogno di un fisioterapista, magari di un logopedista, dell’infermiere, di un infermiere specializzato per la nutrizione, dell’OSS, dell’OSA…saranno necessarie cioè tutta una serie di professionalità che non tutte le organizzazioni hanno o sono in grado di sostenere.
Un altro aspetto è la telefonia sociale, un supporto importante, in particolare, per le problematiche di tipo sociale. Sarebbe necessario però fornire anche una reperibilità continua di tipo sanitario, che credo possa essere contemplata nel nuovo sistema di accreditamento.
C’è da dire che in Lombardia il sistema è diventato molto rigido, si riesce a fare pochissimo di innovativo. Da quando abbiamo iniziato a fare l’assistenza domiciliare nelle ASL di Milano, nel 1993, il livello di gestione delle cure non è certo migliorato. Mediamente è così, i servizi che venivano dati prima erano migliori di quelli che siamo in grado oggi di poter dare con i voucher. C’è stato un appiattimento su cure di livello medio basso e non su cure domiciliari di livello più elevato.
Quindi l’idea di spostare i finanziamenti sul fronte della domanda, attraverso i voucher, con l’idea che stimolasse una maggior qualificazione del soggetto erogatore, soprattutto nel privato, non ha funzionato?
Io sono sempre stato convinto che il voucher avrebbe potuto essere un modello valido. Però doveva riuscire veramente a promuovere l’idea “vincano le organizzazioni che hanno la qualità migliore”. Questo non è avvenuto per il semplice fatto che alle organizzazioni pattanti sono state selezionate con criteri qualitativamente mediocri e ad ognuna è stato dato un budget limitato e definito che ha impedito alle organizzazioni migliori di svilupparsi quantitativamente e qualitativamente.
In questa delibera si propone una sperimentazione del ruolo delle farmacie come punti di informazione e anche di organizzazione dell’attivazione dell’ADI
Qui c’è un altro punto: la farmacia è una delle strutture più capillari che esistano, quindi da questo punto di vista la proposta potrebbe avere un suo senso; però bisognerà capire in futuro quali aspetti si vuole che vengano gestiti da questo soggetto. La parte burocratica, la distribuzione dei farmaci, dei presidi…è una cosa di cui si dovrà discutere.
Il problema che vedo a monte però è un altro: l’assenza di un metodo omogeneo per la valutazione dei bisogni assistenziali.
E’ un problema annoso, che tutti cercano di evitare, ma che è nodale. Come facciamo a valutare l’efficacia dei sistemi delle cure domiciliari se non si stabilisce con quali livelli di bisogno vengono inseriti i pazienti? Come faccio a dire se ho fatto un buon lavoro e se ho migliorato le condizioni di questi pazienti? Nessuno può dirlo, oggi siamo in queste condizioni.
Diciamolo chiaramente: è da dieci anni che tutti parlano della valutazione dei bisogni, tanto è vero che sono state create dappertutto le unità di valutazione multidimensionale, ma se poi andiamo a vedere come funzionano, allora si osserva che il PAI viene deciso senza una reale valutazione collegiale e spesso senza un sistema codificato.
La realtà è che non c’è nessuno che faccia la valutazione con attenzione, attraverso il relae impiego di più sguardi (medico di medicina generale, infermiere, eventualmente il geriatra…). È vero, questo sarebbe un sistema che costosissimo, però ci sono metodi, come la VALGRAF, che consentono di realizzare una valutazione anche con costi non troppo elevati, perché viene realizzata da una sola persona adeguatamente formata.
In sintesi, quindi, quali sono dal suo punto di vista i punti nodali di un’effettiva qualificazione dell’assistenza domiciliare?
Innanzitutto un sistema di accreditamento effettivamente differenziato per livelli di assistenza, che consenta anche l’erogazione di servizi, come appunto la reperibilità sanitaria, che sono necessari per i pazienti più complessi.
Sarebbe necessario anche un sistema di valorizzazione economica dei servizi che permetta di sostenere l’articolazione organizzativa e lo sviluppo delle professionalità necessarie per la gestione della “complessità assistenziale”.
Quindi, anche un sistema di valutazione e analisi del bisogno assistenziale omogeneo e realizzabile.
Da ultimo sarebbe fondamentale che i pazienti avessero un unico interlocutore. Se si creasse, come sembrerebbe profilare l’ipotesi dei CreG, una struttura in cui un’organizzazione faccia la “regia” o anche solo che gestisca l’organizzazione, dall’assistenza al reperimento degli strumenti e dei macchinari necessari alle cure, ecco questa potrebbe essere un modello interessante che consentirebbe alla famiglia di avere un solo interlocutore che si prende la responsabilità di tutto e della qualità reale del servizio.